Presión fúndica uterina para facilitar el parto vaginal
Guo Q, Du H, Feng Y, Jiao R, Xie X, Li M, Coonrod DV, et al. Gentle fundal pressure to facilitate vaginal delivery: A randomized clinical trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2025 Jul;104(7):1357-1365. doi: 10.1111/aogs.15130.
Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de proporcionar gentil presión sobre el fondo uterino en mujeres que se encuentran en periodo expulsivo del trabajo de parto.
Diseño: Ensayo clínico controlado paralelo. Se generó la secuencia aleatoria por computador y el ocultamiento de la asignación se realizó mediante el uso de sobres opacos sellados consecutivos numerados de aspecto idéntico. Dada la naturaleza de la intervención, no fue factible enmascarar a las participantes ni al personal. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación del Hospital de Obstetricia y Ginecología de Shijiazhuang, provincia de Hebei, China y se registró en el Centro de Ensayos Clínicos de China (ChiCTR2300068616).
Escenario clínico: El experimento se implementó en el centro de Medicina Materno-Fetal, adscrito al Hospital de Obstetricia y Ginecología de Shijiazhuang, en China. El periodo a estudio se extendió del 26 de julio de 2023 al 31 de enero de 2024.
Participantes: Se incluyeron mujeres nulíparas aparentemente sanas, con edad gestacional comprendida entre las 37 y las 41 semanas 6/7, con feto único vivo en posición cefálica y peso estimado de 2.800 a 4.000 gramos. Se excluyeron pacientes con antecedente de cirugía uterina o pélvica (v.g. cesárea, miomectomía, histeroscopia, cirugía de vesical o intestinal), anomalía Mülleriana, leiomiomas uterinos o con alteraciones de la pared abdominal. También se excluyeron participantes con anomalía fetal, del líquido amniótico o de la placentación, mujeres con sospecha de corioamnionitis, estado fetal insatisfactorio o que padecían de restricción del crecimiento fetal. No se limitó acorde al uso de analgesia epidural.
Intervención: A las mujeres asignadas al brazo de la intervención se les proporcionó presión fúndica estimando la magnitud de la misma, mediante el uso de un manguito de presión arterial conectado a manómetro de mercurio. El manguito se infló con aire y se impartió la instrucción de mantener una presión equivalente de 10 a 120 mmHg. La maniobra se realizó con ambas manos vigilando el ascenso de la columna de mercurio y para ello, la matrona o el médico se posicionó sobre un taburete junto a la cama, de cara a la pelvis de la gestante. Se colocó ambas palmas abiertas sobre el fondo uterino y aplicó presión constante en un ángulo de 30 a 45 grados en relación a la columna vertebral, con dirección a la pelvis y solo durante la presencia de actividad uterina durante 30 segundos. La presión fúndica se interrumpió al coronar la cabeza fetal. La analgesia epidural y la monitorización fetal electrónica continua fueron parte del cuidado habitual de todas las participantes. Se permitió el uso de oxitocina para reforzar la actividad uterina durante la segunda etapa del parto y a las mujeres asignadas al grupo control se les permitió adoptar cualquier posición durante el pujo.
Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces de interés críticos para este análisis, fueron el tiempo promedio hasta lograr el parto vaginal, la duración total de la segunda etapa del parto, la incidencia de parto operatorio, la necesidad de episiotomía, la proporción de pacientes que experimentaron laceración perineal de tercer o cuarto grado y la incidencia de ruptura uterina o de hemorragia posparto. Por su parte, los resultados neonatales de interés fueron el puntaje APGAR menor a 7 al quinto minuto, el pH de la arteria umbilical, las incidencia de lesiones neonatales, el ingreso a la unidad de cuidado intensivo y frecuencia de muerte neonatal.
Resultados: Durante el periodo a estudio, 1.390 mujeres fueron potencialmente elegibles, de las cuales 164 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 82 fueron aleatorizadas al brazo de la intervención y 82 al grupo control, sin pérdidas al seguimiento entre los grupos. La edad promedio de las pacientes fue de 28 años y en su mayoría, se trató de mujeres eutróficas (índice de masa corporal promedio 22 kg/m2), con embarazo a término completo (~39 semanas en promedio) con trabajo de parto de inicio espontáneo (rango promedio de 28 a 44%). Todas las mujeres recibieron analgesia epidural, que se inició durante la primera etapa del trabajo de parto.
A partir de este estudio se puedo establecer que, cuando se compara frente al grupo control, las gestantes a las que se le realiza gentil presión sobre el fondo uterino, quizás no experimentan un menor tiempo promedio hasta el parto (46.3 minutos versus 55.9 minutos; p = 0.13) o una menor duración de la segunda etapa del parto (76.3 minutos versus 85.9 minutos; p = 0.13). No obstante, el uso de esta intervención, quizás se asocia con una menor incidencia de parto operatorio (Riesgo Relativo [RR] 0.30; IC95% 0.10 a 0.90) y de episiotomía (RR 0.40; IC95% 0.20 a 0.90). Es incierto el efecto que esta intervención posee sobre la proporción de pacientes que experimentan hemorragia posparto (RR 4.00; IC95% 0.50 a 35.0), laceración perineal de tercer o cuarto grado (0% versus 0%) o ruptura uterina (0% versus 0%). En cuanto a desenlaces neonatales, la gentil presión sobre el fondo uterino quizás tiene poco o ningún efecto sobre el pH de la arteria umbilical (7.24 versus 7.24; p = 0.93) o el ingreso a la unidad de cuidado intensivo (RR 1.00; IC95% 0.10 a 15.70). Es incierto el efecto de esta maniobra sobre el puntaje APGAR menor a 7 al quinto minuto (0% versus 0%), la incidencia de lesión (0% versus 0%) o muerte neonatal (0% versus 0%).
Calidad de la Evidencia3: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. No se presentaron pérdidas al seguimiento, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, este experimento es poco susceptible al sesgo de datos incompletos y de reporte selectivo4. No obstante, la evidencia posee algunas falencias4,5. Preocupa la ausencia de enmascaramiento del participante, del personal y del evaluador de desenlaces, lo que ante la naturaleza de los desenlaces, hacen de este estudio susceptible a sesgo de detección y desempeño. Finalmente, también precisión de los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza, al igual que la baja frecuencia de algunos desenlaces observados, lo que hace al estudio proclive a imprecisión4,5. Aspecto que hace que nos encontremos frente a evidencia de baja calidad5.
Conclusiones:
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al manejo habitual, la gentil presión sobre el fondo uterino, quizás se asocia con una menor incidencia de parto operatorio y episiotomía. Es incierto el efecto que la intervención posee sobre la frecuencia de otros desenlaces críticos para la toma de decisiones. Dada la calidad de la evidencia, los resultados de este estudio deben ser tomados con precaución.
Referencias
- Guo Q, Du H, Feng Y, Jiao R, Xie X, Li M, Coonrod DV, et al. Gentle fundal pressure to facilitate vaginal delivery: A randomized clinical trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2025 Jul;104(7):1357-1365. doi: 10.1111/aogs.15130.
- Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
- Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
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- Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.