Uso de dispositivo intrauterino y el riesgo de cáncer de ovario.

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Ginecología

Uso de dispositivo intrauterino y el riesgo de cáncer de ovario1.
Wheeler LJ, Desanto K, Teal SB, Sheeder J, Guntupalli SR. Intrauterine Device Use and Ovarian Cancer Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2019 Oct;134(4):791-800. doi: 10.1097/AOG.0000000000003463(1).

Objetivo: Explorar la asociación entre el uso del dispositivo intrauterino (DIU) y el riesgo de desarrollar cáncer de ovario.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron estudios observacionales tipo cohorte y casos y controles, ante la ausencia de ensayos clinicos controlados. La búsqueda se actualizó en Junio de 2018 y se realizó en bases de datos electrónicas (CENTRAL, MEDLINE, EMBASE) y de ensayos clínicos en curso (ClinicalTrials.gov). La pesquisa se expandió a fuentes de literatura gris, mediante la tamización en la base de datos Web of Science Core Collection y Google Scholar, que recuperan resúmenes de conferencias, al tiempo que exploran bases de datos regionales. La revisión sistemática no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios fue realizada por un autor y solo en caso de duda, se contó con el concepto de un segundo evaluador. La extracción de los datos y el análisis de la información se realizó independientemente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso; sin que se implementara el uso de una herramienta para la evaluación del riesgo de sesgo para los estudios recuperados.

Escenario clínico: Se incluyeron estudios realizados en países de altos o medianos ingresos, dentro de los cuales sobresalen: China, Estados Unidos, Italia, México, Noruega, Reino Unido, Taiwan y Vietnam.

Participantes: Se incluyeron estudios que evaluaron como exposición, el uso del DIU y que reportaran como desenlace de interés el desarrollo ulterior de cáncer de ovario. Se excluyeron reporte de casos, artículos de revisión o cualquier otro estudio que analizara como exposición, el uso del DIU en paciente post menopáusica. Los autores documentaron las covariables por las cuales se ajustó la asociación de interés.

Exposición: La exposición consistió en el uso de cualquier dispositivo intrauterino con fines anticonceptivos, independientemente del tipo (cobre, acero o liberador de levonorgestrel) o periodo de duración.

Desenlaces Críticos Evaluados2: El desenlace crítico evaluado fue la proporción de pacientes que desarrollaron cáncer de ovario sin importar el tipo histológico. Para probar la robustez de las conclusiones, los autores meta-analizaron el efecto de la exposición a partir de los estimadores crudos y ajustados.

Resultados: Se recuperaron once estudios (nueve casos y controles y dos estudios de cohorte) con un tamaño de muestra de 188.167 participantes, los cuales fueron ejecutados entre 1978 y 2007. Todos los estudios tuvieron como fuente primaria de información los registros electrónicos hospitalarios o comunitarios, al tiempo que, durante el análisis, ajustaron la asociación de interés por la presencia de covariables tales como edad, paridad, índice de masa corporal, esterilización quirúrgica, estado post menopáusico e historia familiar de cáncer. Otras variables contempladas en el modelamiento matemático fueron estrato socio económico, nivel educativo,edad de la menarquia, raza, estado civil, índice ovulatorio, tabaquismo, diabetes, hipertensión, actividad física e ingresos mensuales.

Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que, cuando se compara frente a su no uso, las pacientes que han utilizado o que se encuentra utilizando el dispositivo intrauterino, quizás tiene una menor frecuencia de cáncer de ovario (Razón de Oportunidades (OR) 0.68; Intervalo de confianza (IC) 95% 0.62 a 0.75). Conclusión que permaneció robusta, cuando se realizó análisis de subgrupos acorde al diseño metodológico seleccionado (OR 0.68; IC 95% 0.55 a 0.85 para estudios de casos y controles; OR 0.66; IC 95% 0.62 a 0.75 para estudios de cohorte) o cuando se utilizó estimadores ajustados por covariables (Razón de Oportunidad Ajustada (ORa) 0.85; IC 95% 0.76 a 0.95).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda apropiada de la literatura, la extracción de los datos fue por duplicado y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee varias limitaciones que aminoran nuestra confianza en el efecto4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan muy serias limitaciones en los dominios “sesgos debido a confusión”, “selección de los participantes” y “clasificación de la intervención”6. Por otra parte, también preocupa seriamente la heterogeneidad entre los resultados, latente en valores observados para el estadístico I2, la diferencia entre los estimadores puntuales, la sobreposición de los estudios incluidos y el valor de p para la prueba de Chi2. Finalmente, también llama poderosamente la atención, la asimetría visual en el gráfico de embudo, lo que sugiere la presencia de sesgo de publicación5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que nos encontramos ante evidencia de muy baja calidad5.

Conclusión: Evidencia de muy baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a su no uso, las pacientes que han utilizado o que se encuentra utilizando el dispositivo intrauterino, quizás tienen una menor frecuencia de cáncer de ovario.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Wheeler LJ, Desanto K, Teal SB, Sheeder J, Guntupalli SR. Intrauterine Device Use and Ovarian Cancer Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2019 Oct;134(4):791-800. doi: 10.1097/AOG.0000000000003463(1).
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.
6. Sterne JAC, Hernán MA, Reeves BC, Savović J, Berkman ND, Viswanathan M, Henry D, Altman DG, Ansari MT, Boutron I, Carpenter JR, Chan AW, Churchill R, Deeks JJ, Hróbjartsson A, Kirkham J, Jüni P, Loke YK, Pigott TD, Ramsay CR, Regidor D, Rothstein HR, Sandhu L, Santaguida PL, Schünemann HJ, Shea B, Shrier I, Tugwell P, Turner L, Valentine JC, Waddington H, Waters E, Wells GA, Whiting PF, Higgins JPT. ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomized studies of interventions. BMJ 2016; 355; i4919. [/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]