Tromboprofilaxis extendida con Heparinas de bajo peso molecular en pacientes con cirugía abdominal o pélvica.

Ginecología Tromboprofilaxis extendida con Heparinas de bajo peso molecular en pacientes con cirugía abdominal o pélvica1. Felder S, Rasmussen MS, King R, Sklow B, Kwaan M, Madoff R, Jensen C. Prolonged thromboprophylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvic surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 3. Art. No.: CD004318. DOI: 10.1002/14651858.CD004318.pub4.

Objetivo: Evaluar la efectividad y la seguridad de la tromboprofilaxis extendida con heparina de bajo peso molecular en pacientes con cirugía abdominal o pélvica.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura1. Se incluyeron ensayos clínicos controlados con o sin asignación aleatoria. La búsqueda se actualizó el 31 de octubre de 2017 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE vía PubMed, CENTRAL, EMBASE, LILACS) y de ensayos clínicos en curso (WHO ICTRP, Clinicaltrials). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de los estudios incluidos y se utilizó como fuente de literatura gris resúmenes de conferencias. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis de riesgo de sesgos se realizó de forma independiente por dos autores y las diferencias fueron resueltas mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Se incluyeron siete estudios realizados en su mayoría, al interior de países de altos ingresos, dentro de los cuales sobresalen Dinamarca, España, Francia, Grecia, Israel, Italia, Japón, Noruega, Reino Unido, Suecia y Suiza. Participantes: Pacientes sometidos a cirugía abdominal o pélvica abierta o mínimamente invasiva, sin restricción específica acerca de la patología que motivó la intervención quirúrgica; por ende, la revisión incluyó estudios que reclutaron participantes con enfermedad maligna o benigna. Por su parte, se excluyeron de la revisión, ensayos clínicos que evaluaron el efecto de la terapia a base de heparina no fraccionada, métodos mecánicos (medias de compresión graduada o dispositivos de compresión secuencial), antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor Xa.

Intervención: La intervención consistió en el inicio de tromboprofilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante el post operatorio inmediato, extendiendo esta terapia por un período no menor a 14 días. Los estudios incluidos se caracterizaron por suministrar enoxaparina 20 o 40 miligramos (mg) una o dos veces al día; dalteparina 5.000 Unidades Internacionales (UI), tinzaparina 3.500 UI o bemiparina 3.500 UI. Por su parte, el grupo control recibió profilaxis exclusivamente durante la estancia hospitalaria seguida de placebo o ningún tratamiento posterior al alta.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces críticos evaluados fueron la incidencia de trombo embolismo venoso dentro de los 30 primeros días posteriores a la intervención (incluyendo trombosis venosa profunda [TVP] o embolismo pulmonar [EP] sintomático o asintomático); trombosis venosa profunda; trombosis venosa profunda proximal, trombo embolismo venoso sintomático, mortalidad y frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (hemorragia mayor o menor). Resultados: Se recuperaron siete estudios para un tamaño de muestra total de 1.728 participantes. De los estudios recuperados, todos fueron ejecutados entre 1998 y 2014 y cuatro de ellos, fueron auspiciados por la industria farmacéutica. Cinco estudios reclutaron exclusivamente pacientes con cáncer, en tanto que dos ensayos clínicos consideraron población sometida a cirugía general por enfermedad benigna o maligna. En solo un estudio se realizó cirugía abdominal mínimamente invasiva (laparoscópica) y en los restantes, laparotomía. No todos los estudios recuperados evaluaron los desenlaces de interés. Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que, cuando se compara frente a placebo o no intervención, la trombo profilaxis extendida con heparina de bajo peso molecular podría reducir la incidencia de trombo embolismo venoso durante los 30 primeros días posteriores a la intervención (Razón de Oportunidades (OR) 0.38, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.26 a 0.54); al igual que la frecuencia trombosis venosa profunda (OR 0.39, IC 95% 0.27 a 0.55) y trombosis venosa profunda proximal (OR 0.22, IC 95% 0.10 a 0.47), sin impactar positivamente la incidencia de trombo embolismo venoso sintomático (OR 0.30, IC 95% 0.08 a 1.11) o la tasa de mortalidad (OR 1.15, IC 95% 0.72 a 1.84). No se documentaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, en términos de la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (OR 1.10, IC 95% 0.67 a 1.81). Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos con sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores3. No obstante, también posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan algunas limitaciones en los dominios datos incompletos y enmascaramiento de los participantes y del personal, lo que la hace susceptible a la presencia de sesgo de desgaste y desempeño4,5. Por otra parte, también preocupa seriamente la precisión de algunos resultados evidentes en la amplitud de los intervalos de confianza y la baja frecuencia observada para los desenlaces evaluados. Aspecto crucial que limita seriamente la confiabilidad de las conclusiones5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad5.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a placebo o no intervención, la tromboprofilaxis extendida con heparina de bajo peso molecular podría reducir la incidencia de trombo embolismo venoso durante los 30 primeros días posteriores a la intervención, sin impactar positivamente la incidencia de trombo embolismo venoso sintomático o la tasa de mortalidad. No se documentaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, en términos de la frecuencia de eventos adversos.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias 1. Felder S, Rasmussen MS, King R, Sklow B, Kwaan M, Madoff R, Jensen C. Prolonged thromboprophylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvic surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 3. Art. No.: CD004318. DOI: 10.1002/14651858.CD004318.pub4. 2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010. 3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org. 4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926. 5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.