Seguridad y efectividad del uso de ácido tranexámico para la prevención de hemorragia post parto en mujeres con cesárea

[vc_row][vc_column][vc_column_text]Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de adicionar ácido tranexámico al momento del alumbramiento activo en mujeres con cesárea.

Diseño: Ensayo clínico controlado aleatorizado. Se generó la secuencia aleatoria por computador, implementando el ocultamiento de la asignación por medio del uso de cajas selladas numeradas de aspecto idéntico. Se enmascaró a quién recibió y proporcionó la intervención con el uso de placebo. El estudio fue auspiciado por el ministerio de sanidad francés en el marco de su programa hospitalario de investigación clínica (PHRC-15-0011) y el protocolo fue aprobado por el comité noroeste VI para la protección de los sujetos de investigación y la agencia nacional francesa de seguridad de medicamentos y productos sanitarios. Todas la gestantes firmaron consentimiento informado.

Escenario clínico: Estudio multicéntrico que contó con la participación de 27 instituciones de carácter público y privado, distribuidas a lo largo del territorio francés.

Participantes: Mujeres mayores de 18 años, con feto único vivo y gestación mayor a 34 semanas, cuyo embarazo se esperaba finalizara por cesárea, antes o durante el inicio del trabajo de parto. Se excluyeron pacientes con historia o riesgo sustancial de trombosis arterial o venosa; mujeres con riesgo mayor al promedio de sangrado o con antecedentes de epilepsia o anemia (hemoglobina < 9 gramos/decilitro).

Intervención: La intervención consistió en administrar ácido tranéxamico vía intravenosa durante los tres primeros minutos del nacimiento y siempre luego del útero tónico profiláctico (5 o 10 UI de oxitocina o 100 microgramos [μg] de carbetocin). Todas las pacientes recibieron infusión de oxitocina durante las dos primeras horas del puerperio, permitiendo la posibilidad de administrar ácido tranexámico en caso de presentar hemorragia posparto. Por su parte, el grupo control recibió la misma intervención que el grupo experimental, excepto por el ácido tranexámico, el cuál se reemplazó por placebo.

Desenlaces Críticos Evaluados²: El resultado primario fue la proporción de pacientes con sangrado estimado mayor a 1.000 mililitros (ml); la incidencia de hemorragia post parto (definido como sangrado estimado mayor a 500ml); el uso de hemoderivados; el requerimiento de útero tónicos adicionales; la proporción de pacientes que ingresaron a unidad de cuidados intensivos (UCI), el estado psicológico al segundo mes de seguimiento (evaluado con la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo [EDPE]) y finalmente, la incidencia de eventos adversos asociados a la terapia.

Resultados: 4.551 participantes cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión, siendo 2.276 asignadas al brazo de ácido tranexámico y 2.275 a placebo. Se presentaron 398 pérdidas al seguimiento (190 [8%] para ácido tranexámico y 208 [9%] para placebo), cuyos motivos fueron equiparables entre los grupos. En términos generales, la población se caracterizó por estar constituida por mujeres multíparas (67%) con sobrepeso (índice de masa corporal promedio de 26 kilogramos/metro cuadrado) y edad gestacional a término (39 semanas en promedio). Se permitió el ingreso de participantes con antecedente de hemorragia post parto (5%), diabetes gestacional (21%) o trastorno hipertensivo asociado al embarazo (6%). En cuanto al procedimiento, en la mitad de las participantes (52%) la indicación de la cesárea fue la presencia de cicatriz uterina previa; la cesárea se realizó antes del inicio del trabajo de parto (71%) y predominó el uso de oxitocina (59%) o carbetocin (41%) como útero tónico al momento de realizar el alumbramiento activo.

Con base en este ensayo clínico se puede establecer que, cuando se compara frente al placebo, adicionar ácido tranexámico al momento del alumbramiento activo en mujeres con cesárea, probablemente reduce la proporción de pacientes con sangrado estimado mayor a 1.000ml (Riesgo Relativo (RR) 0.84, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.75 a 0.94), sin aparentes diferencias entre los grupos, en la frecuencia de hemorragia post parto (RR 1.01, IC 95% 0.93 a 1.09, evaluado con sangrado estimado mayor a 500ml), uso de hemoderivados (RR 1.07, IC 95% 0.69 a 1.66), requerimiento de útero tónicos adicionales (RR 0.81, IC 95% 0.64 a 1.03) o en la proporción de pacientes que ingresan a UCI (RR 1.44, IC 95% 0.83 a 2.47). La adición de ácido tranexámico probablemente incrementa la incidencia de efectos adversos asociados a la terapia (RR 1.19, IC 95% 1.08 a 1.30 para vómito o náuseas), sin que esto se acompañe de un deterioro significativo en el estado psicológico de las pacientes (p> 0.05).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria y el ocultamiento de la asignación, lo que hace al estudio poco susceptible al sesgo de selección. Por otra parte, el adecuado enmascaramiento de los participantes y del personal, las escasas pérdidas al seguimiento y la adherencia a un protocolo predefinido, hacen al estudio poco proclive al sesgo de desempeño, detección, desgaste o reporte selectivo³. No obstante y a pesar de sus fortalezas, el estudio posee una falencia relacionada con la precisión de sus resultados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la baja frecuencia observada para algunos desenlaces, afecta seriamente nuestra confianza en el efecto^3,4.  Es posible que el estudio no tenga por ende, la suficiente potencia para encontrar diferencias en algunos desenalces. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad⁵.

Conclusiones: Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, adicionar ácido tranexámico al momento del alumbramiento activo en mujeres con cesárea, probablemente reduce la proporción de pacientes con sangrado estimado mayor a 1.000ml (NNT:20), sin aparentes diferencias en la frecuencia de hemorragia post parto, el uso de hemoderivados, el requerimiento de útero tónicos adicionales o en la proporción de pacientes que ingresan a UCI. La adición de ácido tranexámico probablemente incrementa la incidencia de efectos adversos asociados a la terapia (predominantemente náuseas y vómito).

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Sentilhes L, Sénat MV, Le Lous M, Winer N, Rozenberg P, Kayem G, et al; Groupe de Recherche en Obstétrique et Gynécologie. Tranexamic Acid for the Prevention of Blood Loss after Cesarean Delivery. N Engl J Med. 2021 Apr 29;384(17):1623-1634. doi: 10.1056/NEJMoa2028788.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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