Seguridad y efectividad del tratamiento quirúrgico de los leiomiomas uterinos en mujeres con infertilidad
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Ginecología
Metwally M, Raybould G, Cheong YC, Horne AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 1. Art. No.: CD003857. DOI: 10.1002/14651858.CD003857.pub4.
Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del tratamiento quirúrgico para los leiomiomas uterinos en mujeres con infertilidad primaria.
Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo. La búsqueda se actualizó en abril de 2019 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, Epistemonikos y LILACS) y de ensayos clínicos en curso (WHO ICTRP). La pesquisa también se extendió a revistas específicas de la materia (v.g. Fertility and sterility, Human reproduction, AJOG, BJOG, Surgical endoscopy entre otras), al tiempo que se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de las referencias de los estudios incluidos, se utilizó como fuente de literatura gris resúmenes de conferencia y se contactaron expertos en el área para identificar estudios en curso. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.
Escenario clínico: Para la comparación objeto de análisis (intervención quirúrgica versus no tratamiento) se incluyó un estudio realizados en Roma, Italia.
Participantes:El estudio recuperado2 para esta comparación, reclutó mujeres con mujeres menores de 35 años, con infertilidad por al menos un año y con presencia de leiomioma uterino con diámetro igual o menor a 40 mm. A todas las participantes se les realizó exámenes de rutina que incluyeron el estudio de la función ovárica (concentración de hormona folículo estimulante, hormona luteinizante, estradiol y progesterona); la determinación de los niveles de prolactina, triyodotironina libre, tiroxina libre y hormona estimulante de la tiroides; prueba postcoital; ecografía transvaginal; histerosalpingografía; y espermograma de la pareja. La ecografía transvaginal también se realizó para determinar la eventual presencia de leiomiomas uterinos. Por su aprte, se excluyeron mujeres con infertilidad secundaria, con presencia de dos o más leiomiomas uterinos iguales o mayores a 40 mm de diámetro; peso mayor al 20% del peso ideal o usuarias de medicamentos a base de estrógenos, progestinas o andrógenos dentro de las 8 semanas previas al estudio.
Intervención:Las mujeres asignadas al grupo de intervención fueron programadas para cirugía (laparotomía o histeroscopia) sin que la revisión sistemática proporcione mayores detalles al respecto. Por su parte, las participantes aleatorizadas al brazo de no tratamiento, se les sugirió el inicio inmediato de relaciones sexuales regulares dirigidas. Se sugirió abstinencia sexual por un periodo de tres meses a las participantes que se sometieron a cirugía y luego de realizar una ecografía transvaginal de control, se les permitió comenzar relaciones sexuales regulares dirigidas.
Desenlaces Críticos Evaluados2: Para la comparación objeto de este análisis, los desenlaces críticos evaluados fueron la tasa de nacidos vivos, la incicencia de parto pretérmino, la frecuencia de embarazo clínico (definido como la visualización de un embrión con actividad cardíaca a las 6 o 7 semanas de embarazo) y la proporción de participantes que experimentaron pérdida gestacional temprana (embarazo fallido entre las semanas 7 y 12 de gestación).
Resultados: Para la comparación objeto de análisis, se incluyó un estudio con un tamaño de muestra total de 181 participantes, reclutadas entre 1998 y 2005. El estudio no precisó su fuente de financiamiento. En cuanto a sus características basales, la población objeto de estudio se caracterizó por ser mujeres predominantemente jóvenes (rango promedio de edad entre los 31 y los 32 años), eutróficas (rango promedio de índice masa corporal entre los 22 y 24 Kilogramos por metrocuadrado), con diagnóstico de infertilidad por uno o más años (rango de 1 5 años). Noventa y dos pacientes fueron aleatorizadas a tratamiento quirúrgico (30 con leiomiomas submucosos, 23 con leiomiomas intramurales, 17 con leiomiomas submucosos con algún componente intramural y 22 mujeres con leiomioma intramural con extensión subserosa) y en consecuencia, 89 participantes fueron asignadas a manejo conservador (22 participantes con leiomiomas submucosos, 22 con leiomiomas intramurales, 11 con leiomiomas subserosos, 14 con leiomioma intra mural con componente subseroso y 20 participantes con leiomiomas intramurales con extensión submucosa).
Basado en el estudio incluido en esta revisión sistemática se puede establecer que, cuando se compara frente a no tratamiento, el manejo quirurgico de los leomiomas uterinos quizás incrementa la frecuencia de embarazo clínico (Razón de Oportunidades (OR) 2.18, Intervalo de Confianza (IC) 95% 1.12 a 4.23 seguimiento a 12 meses; Figura 1), con poco o ningún efecto sobre la proporción de participantes que experimentaron pérdida gestacional temprana (OR 0.60, IC 95% 0.20 a 1.80 seguimiento a 12 meses; Figura 2).
El estudio recuperado, no informó la tasa de nacidos vivos ni la incicencia de parto pretérmino al interior de los grupos.
Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee varias fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionó las caracteristicas del estudio incluido y de aquellos excluidos, se declararon los conflictos de interés por parte de los autores y del estudio incluido en la revisión4. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza en el efecto observado5,6. En primera instancia, el estudio presenta un riesgo de sesgo poco claro para el dominio ocultamiento de la asignación, lo que eventualmente podría hacerlo susceptible al sesgo de selección5,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la imprecisión de los resultados, notoria en la amplitud de los intervalos de confianza6,7. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.
Conclusión: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a no tratamiento, la leiomiomectomía por laparotomía o histeroscopia, quizás incrementa la frecuencia de embarazo clínico en mujeres con infertilidad primaria, con poco o ningún efecto sobre la incidencia de pérdida gestacional temprana.
Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co
Referencias
1.Metwally M, Raybould G, Cheong YC, Horne AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 1. Art. No.: CD003857. DOI: 10.1002/14651858.CD003857.pub4.
2.Casini ML, Rossi F, Agostini R, Unfer V. Effects of the position of fibroids on fertility. Gynecol Endocrinol. 2006 Feb;22(2):106-9.
3.Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
4.Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
5.Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations.
BMJ 2008;336:924-926.
6.Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group.
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]