Seguridad y efectividad de la terapia de reemplazo hormonal para el manejo de los síntomas asociados a la menopausia, en mujeres tratadas por carcinoma epitelial de ovario

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Ginecología

Saeaib N, Peeyananjarassri K, Liabsuetrakul T, Buhachat R, Myriokefalitaki E. Hormone replacement therapy after surgery for epithelial ovarian cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 1. Art. No.: CD012559. DOI: 10.1002/14651858.CD012559.pub2

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de prescribir terapia de reemplazo hormonal para el manejo de los síntomas asociados a la menopausia, en mujeres con tratadas por carcinoma epitelial de ovario.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo. La búsqueda se actualizó en Junio de 2019 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de Ginecología, Neuro-oncología y Enfermedades huérfanas; CENTRAL, MEDLINE, EMBASE) y de ensayos clínicos en curso (ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP, Metaregister, Physicians Data Query y National Cancer Institute). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de las referencias de los estudios incluidos y se utilizó como fuente de literatura gris, resúmenes de conferencia. Se contactó expertos en el área para identificar estudios en curso. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso o la consulta con un tercer autor. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Se incluyeron estudios realizados en países de altos y medianos ingresos tales como China, España, Hungría, Reino Unido y Sudáfrica.

Participantes:Los estudios recuperados incluyeron mujeres pre y post menopáusicas, con diagnóstico de carcinoma epitelial de ovario llevadas a citoreducción. No se restringió acorde al tipo de estadio o esquema de quimioterapia. Los estudios excluyeron participantes tratadas con cirugía conservadora, antecedentes de malignidad dependiente de hormona, contraindicaciones para el uso de terapia hormonal y pacientes con tumores de bajo potencial maligno.

Intervención:Los ensayos clínicos incluidos en este análisis, se caracterizaron por implementar una amplia variedad de esquemas para la terapia. Un estudio usó solo estrógeno conjugado (0.625 miligramos [mg]/día); otro administró terapia combinada a base de estrógeno conjugado (0.625 mg/día) con medroxiprogesterona (4 mg/día) o nilestriol (2.5mg/15días) con medroxiprogesterona (4 mg/día) y finalmente, un tercer estudio proporcionó estrógenos conjugados, parche de estradiol o implante de estradiol, combinado con progesterona o la combinación estrógeno-norgestrel. Por su parte, el grupo asignado al brazo control, no recibió intervención.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Para la comparación objeto de este análisis, los desenlaces críticos evaluados fueron la tasa de mortalidad por cualquier causa; calidad de vida, progresión libre de enfermedad y la incidencia de eventos adversos (v.g. cáncer de seno o eventos tromboembólicos).

Resultados: Para la comparación objeto de análisis, se incluyeron tres estudios con un tamaño de muestra total de 350 participantes. De los estudios recuperados, todos fueron ejecutados entre 1999 y 2015, siendo financiados predominantemente por organizaciones no gubernamentales; ningún ensayo reportó potenciales conflictos de interés. En cuanto a sus características basales, los estudios reclutaron mujeres pre y post menopáusicas (rango de edad entre los 20 y los 89 años), en su mayoría con diagnóstico de carcinoma epitelial de ovario tipo seroso (rango del 39 al 68%), grado 1 (42%) o 3 (38%), estadio FIGO III (rango del 54 al 67%), tratadas con histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral, omentectomía y citorreducción tumoral (citorreducción óptima rango del 41 al 72% de las participantes), seguida de quimioterapia (cisplatino, ciclofosfamida, clorambucilo).
Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que, cuando se compara frente a no tratamiento, el inicio de terapia de reemplazo hormonal quizás reduce la tasa de mortalidad por cualquier causa (Razón de Peligro (HR) 0.71, IC 95% 0.54 a 0.93 seguimiento de 2.5 a 19.1 años) e incrementa la calidad de vida (Diferencia de Medias (DM) 13.67 puntos, IC 95% 9.66 a 18.08 puntos en el cuestionario EORTC QLQ-C30), con poco o ningun efecto sobre la trasa de progresión libre de enfermedad (HR 0.76, IC 95% 0.57 a 1.01 seguimiento de 2.5 a 19.1 años) o sobre la incidencia de eventos adversos (Razón de Riesgos (RR) 2.00, IC 95% 0.19 a 21.59 y RR 0.67, IC 95% 0.11 a 3.88 para cáncer de seno y enfermedad cerebrovascular respectivamente).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee varias fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las caracteristicas de los estudios incluidos y excluidos, se declararon los conflictos de interés por parte de los autores y de los estudios incluidos en la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza en el efecto observado4,5. En primera instancia, los estudios presentan muy serias limitaciones en los dominios enmascaramiento de los participantes y del personal, al igual que para el dominio datos incompletos, lo que los hace susceptibles al sesgo de desempeño y desgaste4,5. Por otra parte, también preocupa seriamente la imprecisión de los resultados, notoria en la amplitud de los intervalos de confianza5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRANDE.

Conclusión: Evidencia de muy baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a no tratamiento, la prescripción de terapia de reemplazo hormonal, quizás reduce la tasa de mortalidad por cualquier causa e incrementa la calidad de vida, con poco o ningún efecto sobre la tasa de progresión libre de enfermedad o la incidencia de eventos adversos.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1.Saeaib N, Peeyananjarassri K, Liabsuetrakul T, Buhachat R, Myriokefalitaki E. Hormone replacement therapy after surgery for epithelial ovarian cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 1. Art. No.: CD012559. DOI: 10.1002/14651858.CD012559.pub2.
2.Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3.Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4.Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]