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Seguridad y efectividad de la morcelación manual extracorpórea frente a la morcelación eléctrica intra abdominal no contenida en pacientes con miomectomía por laparoscopia1

  • admin
  • mayo 28, 2020

GINECOLOGÍA
Zullo F, Venturella R, Raffone A, Saccone G. In-bag manual versus uncontained power morcellation for laparoscopic myomectomy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 5. Art. No.: CD013352. DOI: 10.1002/14651858.CD013352.pub2.

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de la morcelación manual extracorpórea en bolsa frente a la morcelación eléctrica intra abdominal no contenida en pacientes con miomectomía por laparoscopia.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo. La búsqueda se actualizó en julio 2019 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de Ginecología e Infertilidad, CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, PsycINFO y CINAHL) y de ensayos clínicos en curso (WHO ICTRP y Clinical Trials). La pesquisa también se extendió a las referencias de los estudios incluidos, se utilizó como fuente de literatura gris resúmenes de conferencia y se contactaron expertos en el área para identificar estudios en curso. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión incluyó estudios realizados en Italia (país de altos ingresos).

Participantes: La revisión incluyó mujeres con al menos un leiomioma uterino con diámetro promedio de 4 a 10 centímetros, quienes consultaron por sangrado menstrual anormal o infertilidad.

Intervención: Para el grupo asignado a la intervención, cada leiomioma enucleado se colocó en una bolsa irrompible de nylon (Endo Catch Gold Auto Suture 10 mm o 15 mm, Covidien), con capacidad de 220 mililitros (ml) a 1000 ml, acorde al tamaño elegido. El trocar central inferior de 10 milímteros (mm) se amplió a 20 o 30 mm, y se colocó un pesario estéril reutilizable de 65 mm dentro de la bolsa, entre el mioma y la pared pélvica. De esta manera, el pesario protegió la bolsa de los movimientos rotacionales de la hoja cortante. Después de exteriorizar la superficie del fibroma con ayuda de los retractores “Alexis”, se sujetó con tenáculo de Schroeder de doble diente o con los forceps de Backhaus, realizando morcelación manual gradual con bisturí o tijeras implementando cortes cuidadosos. Los ginecólogos a cargo, utilizaron diferentes instrumentos, acorde a la consistencia del leiomioma. Por su parte, a los pacientes aleatorizados al grupo de control, se les realizó morcelación eléctrica intraabdominal no contenida utilizando un morcelador de Rotocut G1, Storz.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces críticos evaluados fueron la frecuencia de eventos adversos serios derivados de la intervención (definido como un desenlace compuesto dado por morcelación accidental del hígado; conversión a laparotomía; lesión intestinal; lesión vascular accidental); tiempo operatorio total en minutos; estancia hospitalaria en días; dolor postoperatorio (expresado en escala analóga visual de uno [poco dolor] a 10 [dolor intenso]); diagnóstico postoperatorio de leiomiosarcoma y complicaciones postoperatorias (definido como un desenlace compuesto dado por infección de sitio operatorio, íleo, sepsis, uso de hemodrivados).

Resultados: Se incluyeron dos estudios con un tamaño de muestra total de 176 participantes. Los estudios recuperados fueron ejecutados entre 2016 y 2018 y fueron financiados por instituciones académicas. Los experimentos reclutaron población con un rango de edad entre los 18 y los 50 años, independientemente del índice de masa corporal (rango 18 kg/m2 a 40 kg/m2 ) o el número de leiomiomas uterinos. El criterio de inclusión más relevante, fue que el diámetro promedio de los leiomiomas debía oscilar entre 4 y 10 centímetros; la indicación del procedimiento fue preponderantemente la presencia de sangrado uterino anormal. Basados en los resultados de esta revisión sistemática se puede establecer que, cuando se compara frente a morcelación eléctrica intra abdominal no contenida, la morcelación manual extracorpórea en bolsa, quizás no modifica el tiempo operatorio (Diferencia de Medias [DM] 9.9 minutos; IC 95% -1.35 a 21.2 minutos), la estancia hospitalaria (DM 0.03 días; IC 95% -0.42 a 0.49 días), el dolor post operatorio (DM 0.22 puntos; IC 95% -0.50 a 0.94 puntos) o la incidencia de complicaciones postoperatorias (Riesgo Relativo (RR) 0.80, IC 95% 0.16 a 4.12). No se reportaron eventos adversos serios en ninguno de los grupos y no hubo reporte de diagnóstico post operatorio de leiomiosarcoma.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza en el efecto observado4,5. En primera instancia, los estudios presentan serias limitaciones en los dominios enmascaramiento de los participantes, del personal y del evaluador de los resultados, lo que los hace susceptibles al sesgo de detección y desgaste4,5. Finalmente, también preocupa la imprecisión de los resultados, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a la morcelación eléctrica intra abdominal no contenida, la morcelación manual extracorpórea en bolsa, quizás no modifica el tiempo operatorio, la estancia estancia hospitalaria, la intensidad del dolor o la incidencia de complicaciones postoperatorias. Es incierto el impacto de la intervención en términos de la frecuencia de eventos adversos serios y el diagnóstico post operatorio de leiomiosarcoma.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Zullo F, Venturella R, Raffone A, Saccone G. In-bag manual versus uncontained power morcellation for laparoscopic myomectomy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 5. Art. No.: CD013352. DOI: 10.1002/14651858.CD013352.pub2.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

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