Seguridad y efectividad de la maniobra de Hamilton para la inducción de parto

[vc_row][vc_column][vc_column_text]Obstetricia

Finucane EM, Murphy DJ, Biesty LM, Gyte GML, Cotter AM, Ryan EM, Boulvain M, Devane D. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 2. Art. No.: CD000451. DOI: 10.1002/14651858.CD000451.pub3.

Objetivo:Evaluar la seguridad y la efectividad de la maniobra de Hamilton para inducir el trabajo de parto en mujeres con gestación a término o cerca del término (≥ 36 semanas de gestación).

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo y estudios cuasi-aleatorios. La búsqueda se actualizó en febrero de 2019 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de Embarazo y Puerperio, CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL) y de ensayos clínicos en curso (WHO ICTRP y Clinical Trials). La pesquisa también se extendió a revistas específicas de la materia, al tiempo que se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de las referencias de los estudios incluidos, se utilizó como fuente de literatura gris resúmenes de conferencia y se contactaron expertos en el área para identificar estudios en curso. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico:Se incluyeron estudios realizados en países de altos y medianos ingresos tales como Arabia Saudita, Bélgica, Canadá, China, Dinamarca, Estados Unidos, Filipinas, Grecia, Holanda, Malasia, India, Irán, Israel, Sri Lanka, Tailandia, Turquia, Nigeria, Pakistán y Reino Unido.

Participantes:La revisión incluyó estudios en donde se reclutaron mujeres embarazadas con feto único vivo, con edad gestacional a término o cerca del término (≥ 36 semanas de gestación). Se excluyeron gestantes con embarazo múltiple, desproporción cefalopélvica, anomalías de la presentación fetal, placenta previa, hemorragia ante parto, ruptura prematura de membranas o con comorbildiades (v.g. pre-eclampsia, diabetes gestacional, restricción de crecimiento intra uterino)

Intervención: Los estudios incluidos fueron heterogéneos entorno a la intervención. Algunos realizaron el desprendimiento de la membranas ovulares una vez a la semana e incluso cada tercer día, hasta que la gestante inició trabajo de parto o hasta que se alcanzaron las 41 semanas completas de gestación. Casi siempre, la maniobra consistió en la inserción del dedo índice lo más lejos posible a través del orificio cervical interno, para luego proceder a realizar la separación digital de la membrana coriónica del segmento uterino inferior con uno a tres pasos circunferenciales. Si el desprendimiento de las membranas no fue posible dada la presencia de un cuello uterino cerrado, se realizó masaje cervical moviendo el cuello uterino entorno a la presentación fetal. Por su parte, el grupo asignado al brazo control, recibió tratamiento habitual (examen clínico a necesidad).

Desenlaces Críticos Evaluados: Para este análisis los desenlaces críticos evaluados fueron la frecuencia de mujeres con inicio espontáneo del trabajo de parto, la incidencia de inducción de parto, la tasa de cesárea, la proporción de pacientes que lograron parto vaginal, la incidencia de mortalidad o morbilidad materna seria (definida como ruptura uterina, ingreso a la unidad de cuidados intensivos, sepsis obstétrica) y la frecuencia de mortalidad o morbilidad neonatal seria (definida como sepsis neonatal, convulsión neonatal, asfixia perinatal, encefalopatía hipóxica isquémica o discapacidad en la niñez).

Resultados: Se incluyeron cuarenta estudios con un tamaño de muestra total de 6.548 participantes. De los estudios recuperados, todos fueron ensayos clínicos controlados ejecutados entre 1977 y 2014, sin que la revisión brinde claridad entorno a las fuentes de financiamiento, excepto por dos estudios que fueron auspiciados por la industria farmacéutica. 35 estudios (87%) incluyeron gestantes independientemente de su paridad, pero ocho estudios limitaron la partipación de las gestantes acorde a este criterio (tres ensayos incluyeron exclusivamente mujeres nulíparas y cinco multíparas); tres estudios (8%) permitieron la participación de mujeres con historia de cesárea y 19 estudios (48%) incluyeron exclusivamente gestantes con cérvix desfavorable (Bishop < 6). El rango de edad gestacional para la población participante osciló desde las 36 o más semanas hasta las 41 semanas completas de gestación (tres estudios reclutaron población con gestación igual o mayor a 36 semanas, cuatro con edad gestacional mayor a 37, 14 ensayos con gestación mayor a 38 semanas, seis estudios con edad mayor a 39 semanas, diez ensayos con edad gestacion de 40 semanas y finalmente, seis estudios con 41 semanas). Dos estudios evaluaron el efecto de la intervención en mujeres con cultivo para estreptococo del grupo B positivo.

Basados en los resultados de esta revisión sistemática se puede establecer que, cuando se compara frente a no tratamiento, el desprendimiento de las membranas ovulares quizás incrementa la frecuencia de mujeres con inicio espontáneo del trabajo de parto (Riesgo Relativo (RR) 1.21, Intervalo de Confianza (IC) 95% 1.08 a 1.34), al tiempo que quizás reduce la necesidad de inducción de parto (RR 0.73, IC 95% 0.56 a 0.94), con poco o ningún efecto sobre la tasa de cesárea (RR 0.94, IC 95% 0.85 a 1.04) o sobre la proporción de pacientes que lograron parto vaginal (RR 1.03, IC 95% 0.99 a 1.07). No se documentó diferencia entre los grupos en términos de la incidencia de mortalidad o morbilidad materna seria (RR 0.83, IC 95% 0.57 a 1.20) o de mortalidad o morbilidad neonatal seria (RR 0.83, IC 95% 0.59 a 1.17).

Calidad de la Evidencia:La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza en el efecto observado4,5. En primera instancia, los estudios aleatorios presentan serias limitaciones en los dominios generación de la secuencia aleatoria, ocultamiento de la asignación, enmascaramiento de los participantes y del personal, al igual que para el dominio datos incompletos y reporte selectivo, lo que los hace susceptibles al sesgo de selección, desempeño, detección, desgaste y reporte selectivo4,5. Finalmente, también preocupa en alguna medida la imprecisión de los resultados, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a tratamiento habitual, el desprendimiento de las membranas ovulares (maniobra de Hamilton), quizás incrementa la frecuencia de mujeres con inicio espontáneo del trabajo de parto, al tiempo que quizás reduce la necesidad de inducción de parto con poco o ningún efecto sobre la tasa de cesárea o de parto vaginal. No se documentaron diferencia entre los grupos en términos de la incidencia de morbimortalidad materna o neonatal seria.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Finucane EM, Murphy DJ, Biesty LM, Gyte GML, Cotter AM, Ryan EM, Boulvain M, Devane D. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 2. Art. No.: CD000451. DOI: 10.1002/14651858.CD000451.pub3.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

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