Manejo intraparto de la glucosa materna, en gestantes con Diabetes Mellitus gestacional

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Obstetricia

Manejo intraparto de la glucosa materna, en gestantes con Diabetes Mellitus gestacional1.
Hamel MS, Kanno LM, Has P, Beninati MJ, Rouse DJ, Werner EF. Intrapartum Glucose Management in Women With Gestational Diabetes Mellitus: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2019 May 9. doi: 10.1097/AOG.0000000000003257.

Objetivo:
Comparar la seguridad y la efectividad de dos protocolos (control liberalizado versus control estricto) para el manejo de la glucosa intraparto en mujeres con Diabetes Mellitus gestacional (DMG).
Diseño: Ensayo clínico controlado. Se generó la secuencia aleatoria por computador implementando el uso bloques permutados de tamaño variable y se realizó ocultamiento de la asignación por medio de sobres sellados de aspecto idéntico, numerados secuencialmente. No se enmascaró al personal a cargo de preparar y administrar la intervención, aunque se enmascaró a los pediatras que evaluaron la presencia de los desenlaces. El protocolo contó con el aval de la junta de revisión institucional del Hospital de Mujeres e Infantes en Providence, en Rhode Island.
Escenario clínico: Se reclutaron participantes que acudieron al servicio de obstetricia del Hospital de Mujeres e Infantes en Providence en Rhode Island, entre el 01 de febrero 2016 y 30 de abril de 2018. El estudio fue auspiciado con fondos de la provincia de Rhode Island.

Participantes:
Se incluyeron mujeres, mayores de 18 años con diagnóstico de DMG, con feto único sin anomalías fetales relevantes y que hablasen con y fluidez inglés o español. No se incluyeron gestantes con diabetes pregestacional, gestación múltiple, anomalía fetal importante o con cesárea electiva. Por su parte, se excluyeron pacientes con niveles de hemoglobina A1c iguales o mayores a 6.5%. Para determinar la existencia de DMG, se utilizaron los criterios de Carpenter-Coustan para una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 100 gramos (gr), considerando un resultado positivo como la presencia de dos o más valores anormales (ayuno superior a 95 miligramos (mg) / decilitro (dL), una hora superior a 180 mg/dL, dos horas sobrepasando los 155 mg/dL y tres horas, excediendo los 140 mg/dL). También se consideró DMG un resultado de O´Sullivan mayor a 200 mg/dL y cuando las mujeres no pudieron tolerar la carga de glucosa, se ofreció como alternativa, el registro de los niveles de glucometría en ayuno y posprandial durante una semana, estableciendo como diagnóstico la existencia de valores anormales superiores al 25% (valores normales definidos como ayuno menor a 95 mg/dL y posprandial de 2 horas inferior a 120 mg/dL).
Intervención: La intervención consistió en controlar estrictamente los niveles de glucosa, verificando cada hora la presencia de valores sanguíneos entre 70 y 100 mg/dL e iniciando tratamiento cuando se excedieron los patrones permitidos (para niveles entre 101 y 120 mg/dL se administraron dos Unidades Internacionales (UI) de insulina de corta acción; entre 121 y 150 mg/dL cuatro unidades; entre 151 y 200 mg/dL seis unidades y finalmente, con niveles mayores 200 mg/dL ocho unidades). Por su parte para el grupo de manejo liberal, se registraron los niveles de glucosa cada 4 horas (en ausencia de síntomas), con el objetivo primordial de lograr valores en sangre entre 70 y 120 mg/dL, y se inició tratamiento cuando se superaron los umbrales mencionados (para niveles entre 120 y 150 mg/dL se administraron dos unidades; entre 151 y 200 mg/dL cuatro unidades y finalmente, con niveles mayores 200 mg/dL ocho unidades). Todos los valores se establecieron con glucosa capilar mediante punción digital.
Como parte de la intervención, los profesionales de la salud adscritos al área de obstetricia, asistieron a sesiones educativas para revisar los objetivos y el protocolo del estudio, y se les entregó material educativo con la información referente al estudio. Por otra parte, a las gestantes que hicieron parte del estudio, no se les restringió la vía oral y aunque no se les permitió ingerir alimentos sólidos durante el trabajo de parto, se les permitió el inicio de dieta líquida clara a base de bebidas bajas en azúcar o sin azúcar.

Desenlaces Críticos Evaluados2:
El desenlace primario fue el primer nivel de glucosa en sangre capilar neonatal al momento del nacimiento; los niveles promedios de glucosa neonatal durante las primeras 24 horas de vida; la proporción de neonatos con episodios de hipoglicemia (niveles menores a 40 mg/dL); la frecuencia de neonatos que requirieron el inicio de cualquier intervención para el manejo de la hipoglicemia; el ingreso a unidad de cuidado intensivo neonatal y finalmente, la incidencia de hiperbilirrubinemia neonatal.

Resultados:
Durante el periodo a estudio, 87 gestantes fueron potenciales candidatas a formar parte del estudio, no obstante 11 de ellas no cumplieron con los criterios de inclusión o de exclusión. De esta forma, 76 participantes formaron parte del estudio, siendo 38 asignadas al brazo de control estricto en tanto que, 38 al brazo de grupo control (manejo liberal). La edad promedio de las mujeres fue de 30 años y en su mayoría, se trató de gestantes obesas (promedio 30 kilogramos por metro cuadrado) multíparas (68%) de origen hispano (45%) con edad gestacional promedio de 27 semanas al momento del diagnóstico. El 32% de la población logró control metabólico con dieta y ejercicio, en tanto que el 68% demandó el inicio de terapia farmacológica. Cuando se trató de estas gestantes, el 96% lograron control terapéutico con insulina y tan solo el 4% con la combinación insulina más metformina; la edad gestacional de inicio para la terapia farmacológica fue de 32 semanas y se culminó la gestación con inducción de parto (79%) con una edad gestacional promedio de 39 semanas.
A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al manejo liberal, el control estricto de los niveles de glucosa materna, podría no asociarse con una menor proporción de neonatos con hipoglicemia (Riesgo Relativo (RR) 1.00, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.45 a 2.24) o que requirieron el inicio de cualquier intervención para el manejo de este evento (RR 1.42, IC 95% 0.79 a 2.55). Por otra parte, la intervención tampoco redujo frecuencia de hospitalización en la unidad de cuidado intensivo neonatal (RR 5.00, IC 95% 0.61 a 40.81) o de episodios de hiperbilirrubinemia (RR 1.18, IC 95% 0.61 a 2.30) al tiempo que tampoco aparentemente impactó los niveles promedio de glucosa en el neonato, al momento del nacimiento (Diferencia de Medias (DM) 5.0 md/dL; IC 95% no proporcionado; p = 0.60). No obstante, los hijos de madre asignadas a control estricto, si experimentaron en promedio valores menores de glucosa, durante las primeras 24 horas de vida (DM 4.0 md/dL; IC 95% no proporcionado; p = 0.04).

Calidad de la Evidencia3:
El estudio posee varias fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó de forma apropiada, el ocultamiento de la asignación. A pesar de que no fue factible enmascarar a los participantes, al personal o al evaluador de los resultados, la naturaleza de los desenlaces (objetivos con criterios estrictos) hace poco factible que la investigación sea proclive al sesgo de desempeño o de detección4,5. Finalmente, dada la ausencia de pérdidas al seguimiento, al igual que la sólida adherencia a un protocolo predefinido (NCT02596932), previenen el sesgo de datos incompletos y de reporte selectivo4.
No obstante, el estudio posee un aspecto que afecta seriamente nuestra confianza en sus conclusiones; preocupa muy seriamente la amplitud de los intervalos de confianza, lo que supone falencias muy serias sobre la precisión de los resultados4,5. Si bien es cierto, los autores estimaron el cálculo del tamaño de la muestra, el tamaño estimado no fue del todo apropiado, en virtud de la baja frecuencia de los desenlaces priorizados4,5. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada baja5.

Conclusiones:
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a manejo liberal, el control estricto de los niveles de glucosa, podría no asociarse con una menor proporción de neonatos con hipoglicemia o que requirieren el inicio de cualquier intervención para el manejo de este evento. Por otra parte, la intervención tampoco redujo frecuencia de hospitalización en la unidad de cuidado intensivo neonatal, los de episodios de hiperbilirrubinemia o los niveles promedio de glucosa en el neonato. Los hijos de madre asignadas a control estricto, experimentaron en promedio, menores valores de glucosa durante las primeras 24 horas de vida.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias
1. Hamel MS, Kanno LM, Has P, Beninati MJ, Rouse DJ, Werner EF. Intrapartum Glucose Management in Women With Gestational Diabetes Mellitus: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2019 May 9. doi: 10.1097/AOG.0000000000003257.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]