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Manejo expectante versus activo en pacientes con embarazo persistente de ubicación desconocida

  • admin
  • septiembre 28, 2021

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del manejo activo de las mujeres con un embarazo persistente de ubicación desconocida.

Diseño: Ensayo clínico aleatorio con diseño paralelo. Se generó la secuencia aleatoria por computador, implementando el uso de bloques permutados de tamaño variable. Dada la naturaleza de la intervención, no fue factible enmascarar a quién recibió o proporcionó la intervención. El estudio fue auspiciado por el Instituto Nacional de Salud (NIH) y el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver (NICHD) y el protocolo (NCT02152696) contó con el aval de la junta asesora designada por el NIH, la unidad de monitoreo de datos y seguridad y por la Universidad de Pensilvania. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito.

Escenario clínico: El estudio contó con la participación de todas las instituciones que conforman la Red de Medicina Reproductiva del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) Eunice Kennedy Shriver.

Participantes: Se reclutaron mujeres mayores de 18 años, hemodinámicamente estables, sin evidencia de gestación intra o extrauterina definitiva (v.g. visualizada por ecografía transvaginal) con valores seriados de β-hCG compatibles con embarazo no viable. Como criterio de ingreso requería al menos, la presencia de dos concentraciones consecutivas de β-hCG coin incremento no mayor al 15% por día por un lapso de 2 a 14 días (es decir, incremento <30% en 2 días, <50% en 3 días , <75% en 4 días, <100% en 5 días, <130% en 6 días o <166% en 7 días). Se excluyeron mujeres con evidencia ecográfica de saco gestacional en útero o anexos, pacientes con niveles de β-hCG superior a 5.000 mUI/ml o con disminución de los mismos en más del 50%. También se excluyeron mujeres con contraindicaciones para el tratamiento médico o quirúrgico o con intervención quirúrgica previa, como parte del manejo de su gestación de ubicación desconocida. El diagnóstico de gestación no viable fue confirmado por dos médicos antes del ingreso al estudio.

Intervención: Las mujeres que participaron en el estudio, fueron asignadas a manejo expectante, evacuación uterina más metotrexate o bien, a monoterapia a base de metotrexate. El manejo expectante consistió en vigilancia clínica estrecha y valores seriados de β-hCG cada 4 a 7 días. La evacuación uterina se realizó durante los tres primeros días y se acompañó de metotrexate, solo cuando no se evidenció una disminución en los niveles de β-hCG de al menos el 15% un día después del procedimiento. Finalmente, el brazo asignado a tratamiento empírico con metotrexate recibió este medicamento durante los dos días posteriores a la aleatorización. El metotrexate se administró a dosis de 50mg/m2 de superficie corporal durante dos ocasiones con tres días de diferencia.

Desenlaces Críticos Evaluados2: El resultado primario fue la proporción de pacientes que experimentaron falla terapéutica (definida como la necesidad de una intervención médica o quirúrgica no programada para tratar un embarazo ectópico o para completar el tratamiento del aborto espontáneo), en tanto que, los desenlaces secundarios fueron el número de intervenciones no programadas, la frecuencia de eventos adversos serios y la satisfacción de la paciente.

Resultados: 225 mujeres cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión, de las cuales 86 fueron asignadas al brazo de manejo expectante, 82 a monoterapia con metotrexate y 87 a terapia combinada (v.g. evacuación uterina más metotrexate). Se presentaron dos pérdidas al seguimiento (una en el grupo manejo expectante y otra en el brazo de monoterapia); siendo los grupos relativamente homogéneos en sus características basales. En términos generales, la población estuvo conformada por mujeres multíparas con edad promedio de 31 años, con antecedente de técnicas de reproducción asistida (34%), aborto (46%) o ectópico previo (10%). La edad gestacional estimada fue menor a 6 semanas en el 31% de la población y el 60% de las mujeres exhibieron niveles de β-hCG menores a 500mIU/mL.

Con base en este ensayo clínico controlado se puede establecer que, cuando se compara frente al manejo expectante, la administración de metotrexate con o sin evacuación uterina, probablemente se asocia con una menor frecuencia de falla terapéutica (Riesgo Relativo (RR) 0.76, Intervalo de Confianza (IC) 95% de 0.61 a 0.95) o de intervención no programada (RR 0.47 IC 95% de 0.28 a 0.80 para cirugía  de emergencia y RR 0.46 IC 95% de 0.24 a 0.85 para dilatación y curetaje). La frecuencia de eventos adversos serios fue mayor en le grupo de manejo activo (4% versus 2%) aunque la diferencia no alcanzó significancia estadística (RR 1.75 IC 95% de 0.37 a 8.25), con poco o ningún efecto aparente, sobre la satisfacción de las pacientes con el cuidado recibido (RR 1.03 IC 95% de 0.87 a 1.21 para “satisfecha” o “muy satisfecha”).

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, lo que reduce la posibilidad de sesgo de selección. Si bien, no fue factible enmascarar a quién recibió o proporcionó la intervención, dada la naturaleza objetiva de los desenlaces primarios (intervención quirúrgica o médica), hace al estudio poco proclive al sesgo de desempeño o detección. Finalmente, la adherencia a un protocolo claramente definido (NCT02152696), hace al estudio poco propenso a la presencia de sesgo de reporte selectivo3.

No obstante, se debe estar alerta a una potencial amenaza a la validez: la carencia de precisión para los resultados evaluados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la baja frecuencia observada para algunos desenlaces (v.g. eventos adversos serios), en presencia de un tamaño de muestra no óptimo, afecta seriamente nuestra confianza en el efecto3,4.  De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad5.

 

Conclusiones:

Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al manejo expectante, el manejo activo de las mujeres con un embarazo persistente de ubicación desconocida, probablemente se asocia con menor frecuencia de falla terapéutica o de intervención no programada, con poco o ningún efecto aparente, sobre la satisfacción de las pacientes con el cuidado recibido.

 

 

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 

Referencias

  1. Barnhart KT, Hansen KR, Stephenson MD, Usadi R, Steiner AZ, Cedars MI, Jungheim ES, et al. Effect of an Active vs Expectant Management Strategy on Successful Resolution of Pregnancy Among Patients With a Persisting Pregnancy of Unknown Location: The ACT or NOT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Aug 3;326(5):390-400. doi: 10.1001/jama.2021.10767.
  1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
  2. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.
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