Lectura crítica de la literatura: Profilaxis extendida con Azitromicina en mujeres que requieren cesárea de emergencia
Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la profilaxis extendida con Azitromicina, en mujeres que requieren cesárea de emergencia.
Diseño: Ensayo clínico controlado aleatorizado. La aleatorización se realizó mediante el diseño de bloques generados por computador y se efectuó ocultamiento de la asignación mediante recipientes idénticos numerados de manera secuencial. Se enmascaró a quien proporcionó y recibió la intervención mediante el uso de placebo. El estudio fue auspiciado por el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) y contó con el aval del comité de ética de las instituciones participantes. La industria farmacéutica proporcionó la Azitromicina pero no participó en el diseño, la conducción o el reporte del estudio.
Escenario clínico: Multicéntrico, 14 instituciones adscritas a la red de Unidades de Medicina Materno Fetal del NICHD en Estados Unidos.
Participantes: Mujeres con feto único y edad gestacional de 24 semanas o más que fueron sometidas a cesárea de emergencia durante el trabajo de parto o posterior a la ruptura de membranas (de al menos 4 horas). Se excluyeron gestante con alergia a la Azitromicina, con corioamnionitis o que cursaran con cualquier infección que requiriera el uso de antibiótico post parto. También se excluyeron los casos de muerte fetal, anomalías fetales mayores y a gestantes con presencia de enfermedad renal, hepática o cardiaca.
Intervención: La totalidad de los participantes recibieron Cefazolina como parte del esquema habitual de profilaxis. Adicionalmente, el grupo experimental recibió Azitromicina 500 miligramos vía intravenosa dosis única, en tanto que el grupo control, recibió placebo.
Desenlaces Críticos Evaluados2: Infección puerperal (definida como la presencia de endometritis post parto o infección de sitio operatorio o de cualquier otra infección que requiriera el inicio de terapia antibiótica durante las seis semanas siguientes al parto), necesidad de prescribir antibióticos durante el puerperio, eventos adversos serios maternos (muerte, reacción alérgica, embolismo pulmonar, ingreso a UCI, eventos cardiacos), eventos adversos serios neonatales, fiebre post parto y finalmente, cualquier readmisión o consulta al servicio de urgencias.
Resultados: 4.057 gestantes fueron potenciales candidatas a participar, pero solo 2.013 de ellas cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. 1.019 fueron asignadas al brazo de Azitromicina y 994 a placebo. No se presentaron pérdidas del seguimiento y se realizó análisis por intención a Tratar. Los grupos fueron homogéneos con respecto a sus características basales e incluyeron población de origen hispano (20% intervención y 21% grupo control). La indicación más frecuente para realizar cesárea fue la detención secundaria de la dilatación o del descenso (35%), seguido por el estado fetal insatisfactorio (26%) y la inducción fallida (10%). La incisión predominante fue Pfannenstiel (96%), el cierre de la herida se realizó habitualmente con sutura (58%) o con la ayuda de grapas (40%). A todas las participantes se les realizó lavado quirúrgico.
Con base en este ensayo clínico se pudo establecer que el uso de Azitromicina, redujo la proporción de pacientes que experimentaron Infección puerperal (RR 0.51 IC 95% 0.38 a 0.68) a expensas de una menor frecuencia de endometritis (RR 0.62 IC 95% 0.42 a 0.92) y de infecciones del sitio operatorio (RR 0.35 IC 95% 0.22 a 0.56). Por otra parte, el uso de esta intervención también se asoció con una menor frecuencia de fiebre puerperal (RR 0.61 IC 95% 0.44 a 0.86), de prescripción de antibióticos (RR 0.74 IC 95% 0.60 a 0.92) o de cualquier readmisión o visita al servicio de urgencias (RR 0.66 IC 95% 0.51 a 0.86) durante el puerperio, sin que esto se viera reflejado en una mayor o menor frecuencia de eventos adversos serios maternos (RR 0.50 IC 95% 0.27 a 0.94) o neonatales (RR 1.37 IC 95% 0.43 a 4.29).
Calidad de la Evidencia: El estudio posee ciertas fortalezas en su diseño y ejecución. En primera instancia, se implementó un método válido para generar y proteger la asignación aleatoria, lo que hace poco factible la presencia de sesgo de selección3. Por otra parte, el uso de placebo con características similares a la intervención hace poco probable la existencia del sesgos de desempeño o de detección. Finalmente y dada la ausencia de pérdidas durante el seguimiento, el análisis por intención a tratar y la firme adherencia a un protocolo previamente establecido (NCT01235546), hacen que este estudio pueda ser considerado como bajo riesgo de sesgos para totalidad de los dominios evaluados3,4.
Otra de las fortalezas del estudio radica en que parte de la población reclutada es de origen hispano y que la tanto la indicación como la técnica quirúrgica probablemente no difieren (al menos sustancialmente) a la utilizada en nuestro medio. No obstante, el estudio también posee algunas limitaciones: los costos derivados de la intervención y la precisión de los resultados. Si bien es cierto la Azitromicina se encuentra disponible en nuestro medio para su administración por vía intravenosa5, su disponibilidad es en cierta forma limitada, lo que sumado a que requiere un consumo adicional de los recursos, limita en cierta forma la aplicabilidad de esta evidencia. Finalmente y pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la amplitud de los intervalos de confianza afecta nuestra confianza en el efecto en pro de la precisión de nuestras conclusiones4,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que nos encontramos frente a evidencia de moderada calidad, lo que en otras palabras significa que es probable que nuestro estimador del efecto se encuentre cercano al efecto real, con algún riesgo que existan diferencias. Esto en otras palabras quiere decir que estudios posteriores podrían tener algún impacto en nuestras conclusiones4,6.
Conclusiones:Evidencia de moderada calidad muestra que en mujeres que requieren cesárea de emergencia, el uso de profilaxis extendida con Azitromicina reduce la frecuencia de infección puerperal, el uso de antibióticos, la frecuencia de fiebre post parto y la readmisión o la consulta al servicio de urgencias durante el puerperio sin incrementar la frecuencia de eventos adversos serios maternos o neonatales. No obstante, se requieren estudios que evalúen el impacto económico de esta intervención, antes de poderla aplicar rutinariamente en nuestro medio.
Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Coordinador Editorial, Grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Referencias1. Tita ATN, Szychowski JM, Boggess K, George Saade G, Longo S, Clark E et al. Adjunctive azithromycin prophylaxis for cesarean delivery. N Engl J Med 2016;375:1231-1241.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926.
5. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos. INVIMA. Listado de registros sanitarios. Consulta datos de productos [Consultado el 19 de octubre de 2016]. Disponible en :http://farmacovigilancia.invima.gov.co:8082/Consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp
6. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.