Intervenciones para el manejo del dolor en pacientes con histeroscopia oficinal

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Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad del uso de sedación consciente frente a la administración de analgesia oral o anestesia local, en pacientes programadas para histeroscopia oficinal.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo, la búsqueda se actualizó el 30 octubre de 2020 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CINAHL y CENTRAL) y de estudios en curso (ClinicalTrials.gov). La pesquisa incluyó la consulta con expertos en la materia, búsqueda en bola de nieve. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB-2 sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en países de altos y medianos ingresos (Canadá, Estados Unidos, Irán, India e Italia).

Participantes: Mujeres mayores de 18 años con indicación de histeroscopia diagnóstica o terapéutica.

Intervención: En términos generales, la intervención consistió en la administración de sedación consciente utilizando fentanil (1 a 2 mcg/kg), propofol al 1% (2 a 3 mg/kg/h) o pentazocina (15mg), acompañado de midazolam (0.02 mg/kg) o diazepam (0.2 mg/kg) por vía intravenosa. Un estudio administró ketamina  en bolo (0.75 mg/kg) seguida por infusión  a dosis de 10 mcg/kg/min, en tanto que otro, proporcionó sedación con óxido nitroso (relación 70/30 con oxígeno) titulando acorde al efecto analgésico deseado. Se monitorizó a la paciente durante la sedación y se administró oxígeno suplementario por máscara a 4 o 5 litros minuto. Por su parte, la comparación consistió en administrar anestesia local, analgesia oral o terapia combinada. La anestesia local se realizó con mepivacaína o lidocaína al 1% (volúmen promedio 10 mililitros), en tanto que para la analgesia oral  se prescribió oxicodona (5mg), hidrocodona/acetaminofen (5/325mg), naproxeno (500mg), diclofenac sódico (100mg), ácido mefenámico (250mg) o drotaverina (80mg).

Desenlace Crítico Evaluado²: Los desenlaces de interés fueron la magnitud del dolor durante y después del procedimiento, y la incidencia de efectos adversos asociados a la intervención.

Resultados: Se incluyeron siete estudios para un total de 659 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 2003 y 2020, sin que la revisión mencione con claridad las fuentes de financiamiento para los estudios incluidos. Los estudios reclutaron mujeres de 18 a 65 años, con indicación de histeroscopia oficinal a causa de lesiones sintomáticas que requerian tratamiento (v.g. leiomioma uterino, adherencia intrauterina, pólipos endometriales), por deseo de anticoncepción permanente o bien, como parte de su estudio por infertilidad. Se excluyeron mujeres gestantes o con antecedentes de complicaciones anestésicas o quirúrgicas o con riesgo anestésico grados III o mayor de Sociedad Americana de Anestesiología (ASA).

Sólo un estudio informó el uso de una preparación cervical (misoprostol 400 mcg vía vaginal); tres estudios realizaron dilatación cervical; y cinco estudios utilizaron de forma rutinaria espéculo vaginal, con solución salina normal como medio de distensión. Cuando la histeroscopia fue operatoria, esta se realizó utilizando un histeroscopio de 5.0 a 5.5mm de diámetro, con un canal de trabajo de 5-F. Solo un estudio implementó histeroscopio compacto (2.9mm) con una vaina de 4 mm. Finalmente, cuando se trató de una intervención diagnóstica, el tamaño del histeroscopio osciló de 4 a 5 mm y tan solo un estudio informó que realizó biopsia endometrial siempre que fue necesario con cánula de Karman (4mm de diámetro).

Sedación consciente versus anestesia local.

Dos estudios con 246 participantes, analizaron esta comparación. El uso de sedación consciente, quizás se asocia con una menor intensidad del dolor durante el procedimiento (Diferencia de medias [DM] -0.26 puntos en escala visual análoga [EVA], IC 95% -0.51 a -0.01), sin que esto se acompañe aparentemente, de menores puntajes en la escala de dolor durante el post operatorio inmediato (DM -0.18 puntos en EVA, IC 95% -0.43 a 0.07). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, en términos de la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (Riesgo Relativo [RR] 15.58, Intervalo de Confianza [IC] 95% de 0.08 a 2891.91).

Sedación consciente versus analgesia oral con antiespasmódicos.

Un estudio con 80 pacientes, reportaron esta comparación. La administración de sedación consciente, quizás se asocia con mayores puntajes en la escala del dolor durante y posterior al procedimiento (DM 1.03 puntos en EVA, IC 95% 0.56 a 1.49 y DM 0.49 puntos en EVA, IC 95% 0.04 a 0.93), a expensa de una mayor frecuencia de eventos adversos (RR 134.33, IC 95% de 16.14 a 1118.17).

Sedación consciente versus analgesia, ansiolítico oral y anestesia local.

Un estudio con 56 participantes, analizaron comparación. No se encontraron aparentemente, diferencias estadísticamente significativas en términos del dolor intra o post operatorio (DM -0.49 puntos en EVA, IC 95% -1.03 a 0.04 y DM -0.08 puntos en EVA, IC 95% -0.60 a 0.45), cuando se comparó sedación consciente frente a terapia combinada con analgesia, ansiolítico oral y anestesia local. No se reportaron efectos adversos asociados a la terapia, para esta comparación.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Los estudios presentan alto riesgo de sesgo para el dominio evaluación de desenlaces^4-,6, al tiempo que preocupa muy seriamente, la imprecisión para algunos resultados^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al uso de otras alternativas terapéuticas, la administración de sedación consciente, se asocia con poca o ninguna diferencia en la intensidad del dolor durante o posterior al procedimiento, a expensas probablemente, de una mayor frecuencia de eventos adversos. Dadas las limitaciones de la evidencia, los resultados de esta revisión deben ser tomados con cautela.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. De Silva PM, Carnegy A, Graham C, Smith PP, Clark TJ. Conscious sedation for office hysteroscopy: A systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021 Sep 3;266:89-98. doi: 10.1016/j.ejogrb.2021.09.001.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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