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Intervenciones para el manejo de las pacientes con candidiasis vulvovaginal recurrente

  • admin
  • marzo 25, 2022

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del uso de intervenciones farmacológicas para el manejo de las pacientes con candidiasis vulvovaginal recurrente.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo y de diseño cruzado, la búsqueda se actualizó el 06 octubre de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL, CINAHL y en el registro de ensayos clínicos del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad). La pesquisa se extendió a ClinicalTrials.gov y a la plataforma WHO-ICTRP al tiempo que también abarcó la consulta con expertos en la materia, búsqueda en bola de nieve y literatura gris. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó veinte estudios conducidos en países de altos y medianos ingresos (Alemania, Austria, Canadá, China, España, Estados Unidos, Italia, Iran, República Checa, Suecia y Suiza).

Participantes: Mujeres con cuatro o más episodios de candidiasis vulvovaginal al año, confirmados por la presencia de síntomas y un cultivo positivo o síntomas y microscopía positiva. Se incluyeron mujeres con inmunosupresión, usuarias de inmunomoduladores o en periodo de gestación.

Intervención: La intervención fue heterogenea entre los estudios, no obstante, en términos generales, esta consistió en la administración de fluconazol 150 mg vía oral a la semana por 6 meses; itraconazol 200 mg una o dos veces por semana (administrado en tabletas de 100 mg dos veces al día) por 6 a 24 meses; clotrimazol (crema vaginal 5 g, tabletas vaginal de 200 mg o óvulos vaginales de 500 mg)  una o dos veces por semana durante 6 meses y ketoconazol 400 mg diarios durante cinco días con el inicio de cada menstruación por seis meses. Por su parte el grupo control recibió placebo.

Desenlace Crítico Evaluado2: Los desenlaces de interés fueron la proporción de mujeres que experimentaron un episodio de recurrencia a los seis y doce meses de seguimiento y la frecuencia de eventos adversos asociados a la intervención.

Resultados: Para la comparación seleccionada, se recuperaron seis estudios con 607 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 1985 y 2018, siendo algunos de ellos auspiciados por la industria farmacéutica. Los experimentos reclutaron mujeres de 17 a 63 años, con diagnóstico de candidiasis vulvo vaginal recurrente, en quienes se aisló C albicans, C glabrata o C tropicalis preponderantemente. No se restringió la inclusión de participantes por método anticonceptivo, estado civil o número de compañeros sexuales.

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al placebo, la administración de intervenciones farmacológicas en pacientes con candidiasis vulvovaginal recurrente, quizás disminuye la proporción de pacientes que experimentan un episodio de recurrencia durante los seis (Razón de Riesgos (RR) 0.36, Intervalo de Confianza (IC) 95% de 0.21 a 0.63) y doce primeros meses (RR 0.80 IC 95% de 0.72 a 0.89), sin que el análisis de subgrupos sugiera diferencias significativas acorde a la vía de administración de la terapia (RR 0.29 IC 95% de 0.14 a 0.62 versus RR 0.55 IC 95% de 0.26 a 1.14 para vía oral y vaginal; valor de p=0.24 para la diferencia de subgrupos). En cuanto a la frecuencia de eventos adversos, los autores de la revisión realizaron una síntesis narrativa. En ella mencionan que la incidencia de eventos no deseados fue baja en ambos grupos, siendo aquellos reportados con mayor frecuencia dolor abdominal, náuseas o vómito, diarrea, cefalea, erupción cutánea y alopecia.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos y excluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Los estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios generación de la secuencia aleatoria, ocultamiento de la asignación, enmascaramiento de los participantes y del personal , reporte selectivo y otro riesgo de sesgo4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de imprecisión para algunos resultados, manifiesta en la amplitud marcada de los intervalos de confianza5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, el uso de intervenciones farmacológicas en pacientes con candidiasis vulvovaginal recurrente, quizás disminuye los episodios de recurrencia durante los primeros doces meses de tratamiento. La administración de profilaxis, quizás se asocia con una mayor frecuencia de eventos adversos.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

  1. Cooke G, Watson C, Deckx L, Pirotta M, Smith J, van Driel ML. Treatment for recurrent vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 1. Art. No.: CD009151. DOI: 10.1002/14651858.CD009151.pub2.
  1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
  1. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.
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