Efectividad del taponamiento uterino para el manejo de la hemorragia post parto
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Obstetricia
Suarez S, Conde-Agudelo A, Borovac-Pinheiro A, Suarez-Rebling D, Eckardt M, Theron G, Burke TF, Uterine Balloon Tamponade for the Treatment of Postpartum Hemorrhage: a Systematic Review and Meta-Analysis, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.11.1287.
Objetivo:Evaluar la seguridad y la efectividad del taponamiento uterino para el manejo de la hemorragia post parto.
Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados, estudios no aleatorios y series de caso. La búsqueda se actualizó el 31 de Agosto de 2019 abarcando preponderantemente, bases de datos electrónicas (CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, POPLINE, LILACS/BIREME, African Index Medicus, Web of Science). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de las referencias de los estudios incluidos. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso o la consulta con un tercer autor. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane para los ensayos clinicos controlados y con el instrumento ROBINS-I para los estudios no aleatorios.
Escenario clínico:Se incluyeron estudios realizados en países de altos, medianos y bajos ingresos, entre los cuales sobresalen: Alemania, Arabia Saudita, Bangladesh, China, Corea, Egipto, Estados Unidos, España, Finlandia, Francia, Grecia, Hong Kong, Italia, India, Japón, Mali, México, Nigeria, Pakistan, Reino Unido, Senegal, Singapur, Sierra Leona, Sudáfrica, Tanzania, Turquia, Uganda y Venezuela.
Participantes:La revisión incluyó estudios en donde se evaluó la efectividad del taponamiento uterino para el manejo de la hemorragia post parto en mujeres post cesárea o post parto vaginal. Se excluyeron estudios que analizaron el efecto del taponamiento uterino como parte de otra intervención (v.g. sutura hemostática B-Lynch más taponamiento uterino) o que informaron el uso del taponamiento para el manejo de la hemorragia obstétrica asociada con pérdida gestacional temprana (menor a las 20 semanas de gestación).
Intervención:Los estudios incluidos en esta revisión, se caracterizaron por implementar el uso de una amplia variedad de dispositivos. Se permitió el uso de balón de Bakri, Condón, sonda Foley, balón de Sengstaken-Blakemore, balón de Rusch, el sistema de taponamiento Belfort-Dildy y los balones ESM, El-Menia, BT-Caths, Ellavi, Linton-Nachlas, Metreurynters o Zhukovsky. Por su parte, el grupo asignado al brazo control (para los estudios aleatorios y no aleatorios), recibió tratamiento habitual.
Desenlaces Críticos Evaluados: Para este análisis los desenlaces críticos evaluados fueron: frecuencia de éxito terapéutico (definido como la proporción de pacientes en las cuales el sangrado se detuvo sin requerir cirugía o el uso de radiología intervencionista), mortalidad materna, requerimiento de histerectomía, uso de suturas hemostáticas, ligadura vasos arteriales, necesidad intervención quirúrgica adicional, pérdida sanguínea (en mililitros) y la estancia hospitalaria en días.(
Resultados: Se incluyeron diecinueve estudios con un tamaño de muestra total de 4.729 participantes. De los estudios recuperados, seis fueron ensayos clínicos controlados, uno un estudio de diseño cruzado, quince fueron estudios no aleatorios y 69 series de caso. Todos fueron ejecutados entre 1999 y 2018, sin que la revisión brinde claridad entorno a las fuentes de financiamiento. Los dispositivos más utilizados fueron el balón Bakri y el preservativo (44 estudios con el 49% y 18 estudios con el 20% respectivamente), seguido por el balón de Sengstaken-Blakemore (seis estudios), sonda Foley (cuatro estudios) y el balón de Rusch (cuatro estudios). Los sistemas de taponamiento Belfort-Dildy, ESM-UBT, El-Menia, BT-Caths, Ellavi, Linton-Nachlas, Metreurynters y Zhukovsky se utilizaron en un estudio. Cuatro estudios informaron el uso combinado de dispositivos.
Doce estudios incluyeron solo mujeres post parto vaginal, 15 incluyeron solo post cesárea y los estudios restantes, reclutaron mujeres con parto vaginal o con cesárea. En cuanto a las indicaciones para realizar el taponamiento, 22 estudios lo implementaron para el manejo de la atonía uterina, ocho para el tratamiento del sangrado por placenta previa y dos por placenta acreta. Once (12%) estudios no informaron la indicación por la cuál se utilizó el dispositivo y en los 47 estudios restantes (52%), se prescribió el taponamiento para el tratamiento de cualquier causa de hemorragia post parto (v.g. atonía uterina, placenta previa, acretismo, productos retenidos de la concepción, coagulopatía y trauma, entre otros).
En cuanto a los resultados, 90 estudios informaron el procentaje de éxito terapéutico, con frecuencia agrupada del 85.9% (IC del 95%, 83.9 a 87.9). La frecuencia de éxito quizás sea mayor, cuando se trata de hemorragia post parto por atonía uterina (87.1%; IC 95%, 84.1 a 89.9) o placenta previa (86.8%; IC 95%, 82.3 a 90.6), en tanto que quizás sea más baja, cuando el taponamiento se indica por acretismo placentario (66.7%; IC 95%, 49.4 a 81.9) o por retención de restos (76.8%; IC 95%, 65.3 a 86.5). El análisis de subgrupos, no reveló diferencias sustanciales acorde a la vía del parto (vaginal 87.1%; IC 95%, 84.1 a 89.8 versus cesárea 81.7%; IC 95%, 78.0 a 85.1%) o por tipo de aditamento (condón 90.4%; IC 95%, 87.7 a 92.8 versus balón Bakri 83.2%; 95 % CI, 80.5 a 85.8).
Dos ensayos clínicos aleatorios compararon el uso de taponamiento frente al manejo habitual en pacientes con atonía uterina luego de un parto vaginal. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en términos de la frecuencia de muerte materna (Razón de Riesgos (RR) 6.21, IC 95% 0.77 a 49.98), necesidad de histerectomía (RR 0.90, IC 95% 0.03 a 24.76), uso de suturas hemostáticas (RR 1.02, IC 95% 0.04 a 24.71) o ligadura vasos arteriales (RR 0.84, IC 95% 0.25 a 2.83). Finalmente, tres estudios no aleatorios realizados en Arabia Saudita y Egipto evaluaron la efectividad del taponamiento uterino en mujeres con hemorragia secundaria a placenta previa durante el parto por cesárea. El taponamiento uterino quizás reduce la necesidad intervención quirúrgica adicional (RR 0.44, IC 95% 0.28 a 0.71), el requerimiento de histerectomía (RR 0.34, IC 95% 0.12 a 0.96), la pérdida sanguínea (Diferencia de Medias (DM) -321 mililitros, IC 95% -188 a 454) y la estancia hospitalaria (DM -0.9 días, IC 95% -0.6 a -1.2).
Calidad de la Evidencia:La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las caracteristicas de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza en el efecto observado4,5. En primera instancia, los estudios aleatorios presentan muy serias limitaciones en los dominios enmascaramiento de los participantes y del personal, al igual que para el dominio datos incompletos, lo que los hace susceptibles al sesgo de desempeño y desgaste4,5. En cuanto a los estudios no aleatorios, estos poseen imitaciones muy críticas para los dominios confusión, selección de los participantes, clasificación de la intervención y desviación de la intervención asignada. Finalmente, también preocupa muy seriamente la imprecisión de los resultados, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza5,6. Aspecto clave que puede llevar a no encontrar diferencias en donde de hecho, si las hay. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de muy baja calidad acorde a la metodología GRADE5.
Conclusiones: Evidencia de muy baja calidad sugiere que, el uso de taponamiento uterino quizás tenga un porcentaje de éxito terapéutico cercano al 85%, sin dicho procentaje se modifique acorde a la vía del parto (vaginal versus cesárea) o por tipo de aditamento (condón versus balón Bakri). En pacientes post cesárea con hemorragia secundaria a placenta previa, quizás el taponamiento uterino reduce la necesidad intervención quirúrgica adicional, el requerimiento de histerectomía, la pérdida sanguínea y la estancia hospitalaria.
Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co
Referencias
1. Suarez S, Conde-Agudelo A, Borovac-Pinheiro A, Suarez-Rebling D, Eckardt M, Theron G, Burke TF, Uterine Balloon Tamponade for the Treatment of Postpartum Hemorrhage: a Systematic Review and Meta-Analysis, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.11.1287.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations.
BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group.
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]