Dosis de rescate de corticoesteroides fetales para mujeres en riesgo de parto pretérmino.

[vc_row][vc_column][vc_column_text]Walters A, McKinlay C, Middleton P, Harding JE, Crowther CA.Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 4. Art. No.: CD003935. DOI: 10.1002/14651858.CD003935.pub5.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de administrar dosis de rescate de corticoesteroides fetales como parte del tratamiento de las mujeres en riesgo de parto pretérmino.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo, la búsqueda se actualizó el 27 enero de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL, CINAHL y en el registro de ensayos clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Puerperio). La pesquisa se extendió a ClinicalTrials.gov y a la plataforma WHO-ICTRP, al tiempo que también abarcó la consulta con expertos en la materia, búsqueda en bola de nieve y literatura gris. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB-2 sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó once estudios conducidos en más de veinte países de alto, mediano y bajos ingresos, entre los cuales sobresalen  Australia, Canadá, Estados Unidos, India,  Reino Unido y Nueva Zelanda.

Participantes: Mujeres que continuaban en riesgo de parto prematuro siete o más días después de haber recibido un primer ciclo de esteroides fetales.

Intervención: La intervención consistió en la administración de una dosis de rescate de betametasona (12 mg cada 24 horas por dos dosis) o dexametasona (6mg intramuscular cada 12 horas por cuatro dosis) siempre y cuando la participante cursara con una gestación menor a 34 semanas. Un estudio permitió la administración de dosis repetida de esteroides con periodicidad semanal.

Desenlace Crítico Evaluado²: Los desenlaces de interés fueron la incidencia de muerte fetal, neonatal o infantil (definida como antes de cumplir el primer año de edad), la frecuencia de síndrome de dificultad respiratoria neonatal, la proporción de neonatos o infantes con enfermedad pulmonar severa, la incidencia de hemorragia intraventricular, la frecuencia de morbilidad neonatal seria, el neurodesarrollo infantil a la edad de dos a cinco años, la proporción de fetos pequeños para la edad gestacional y la incidencia de sepsis materna o corioamnionitis.

Resultados: Para la comparación seleccionada, se recuperaron once estudios con 4.895 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 1996 y 2004, siendo uno de ellos auspiciados por la industria farmacéutica. Los experimentos reclutaron mujeres con embarazo único o múltiple, con edad gestacional de 24 a 34 semanas en riesgo de presentar parto prematuro quienes recibieron un ciclo de corticoesteroides durante los siete días previos. Para fines de esta revisión se consideró riesgo de parto prematuro a las gestantes que experimentaron actividad uterina regular acompañada o no de cambios cervicales (≥ 2 cm y borramiento ≥ 80%); ruptura prematura de membranas; sangrado activo secundario a placenta previa o abruptio o con cualquier condición materna o fetal que incremente el riesgo de prematuridad (v.g. trastorno hipertensivo asociado al embarazo, restricción del crecimiento intrauterino). Por su parte los estudios excluyeron usuarias de esteroides por condiciones médicas; evidencia clínica de corioamnionitis; anomalía congénita letal; inmunosupresión (v.g. VIH, diabetes mellitus tipo 2, farmacodependencia o tuberculosis activa) o gestantes con requerimiento de parto expedito (incapacidad para recibir la intervención de forma completa).

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al placebo, la administración de dosis de rescate de corticoesteroides fetales, probablemente se asocia con una menor frecuencia de síndrome de dificultad respiratoria neonatal (RR 0.82, IC95% de 0.74 a 0.94), enfermedad pulmonar severa (RR 0.83, IC95% de 0.72 a 0.97) y de morbilidad neonatal seria (RR 0.88, IC95% de 0.80 a 0.97), a expensas de una mayor proporción de fetos pequeños para la edad gestacional (RR 1.25, IC95% de 1.08 a 1.44). No se encontraron diferencias entre los grupos en términos de  la incidencia de muerte fetal, neonatal o infantil (RR 0.95, IC95% de 0.73 a 1.24), hemorragia intraventricular severa (RR 1.13, IC95% de 0.69 a 1.86), sepsis materna (RR 1.13, IC95% de 0.93 a 1.39), corioamnionitis (RR 1.13, IC95% de 0.90 a 1.42) o alteración del neurodesarrollo a la edad de dos a cinco años (RR 0.97, IC95% de 0.85 a 1.10).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos y excluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, algunos estudios presentan riesgo de sesgo poco claro para los dominios generación de la secuencia aleatoria, reporte selectivo y otro riesgo de sesgo^4-,6. Por otra parte, también preocupa la presencia de imprecisión y heterogeneidad para algunos resultados^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de moderada calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, la administración de dosis de rescate de corticoesteroides fetales, probablemente se asocia con una menor frecuencia de síndrome de dificultad respiratoria neonatal, enfermedad pulmonar severa y morbilidad neonatal seria a expensas de una mayor proporción de fetos pequeños para la edad gestacional. No se encontraron diferencias en términos de  sepsis materna o alteración en el neurodesarrollo.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Walters A, McKinlay C, Middleton P, Harding JE, Crowther CA.Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 4. Art. No.: CD003935. DOI: 10.1002/14651858.CD003935.pub5.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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