Artículo Obstetricia
¿Cuál es la Seguridad del uso de quinolonas y fluoroquinolonas en el primer trimestre o durante cualquier otro periodo de gestación? Una revisión sistemática de la literatura evaluó la seguridad de esta intervención durante la gestación. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo.
OBSTETRICIA Seguridad del uso de quinolonas y fluoroquinolonas en el primer trimestre o durante cualquier otro periodo de gestación: Revisión sistemática de la literatura1. Yefet E, Schwartz N, Chazan B, Salim R, Romano S, Nachum Z. The safety of quinolones and fluoroquinolones in pregnancy: a meta-analysis. BJOG. 2018 Jan 10. doi: 10.1111/1471-0528.15119. [Epub ahead of print] Review.
Objetivo: Evaluar la seguridad del uso de quinolonas y fluoroquinolonas en el primer trimestre o durante cualquier otro periodo de gestación.
Diseño: Revisión sistemática de la literatura1. Se incluyeron estudios observacionales de cohorte y de casos y controles. La búsqueda se actualizó el 31 de Agosto de 2017 y se realizó en bases de datos electrónicas (EMBASE, MEDLINE vía PubMed, CENTRAL y DART) y de estudios en curso (Clinicaltrials.gov). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de los estudios incluidos. La búsqueda se restringió por tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y la evaluación de la calidad de los artículos incluidos se realizó de forma independiente por dos autores. Las diferencias fueron resueltas mediante consenso. Las calidad de los estudios se evaluó utilizando los dominios incluidos en el instrumento STROBE2.
Escenario clínico: Los estudios recuperados fueron realizados en Alemania, Canadá, Dinamarca, España, Estados Unidos, Francia, Grecia, Hungría, Inglaterra, Israel, Italia y Suiza. Ninguno de los estudios incluidos mencionó específicamente si se reclutó población de origen hispano.
Participantes: Mujeres en periodo de gestación con edades comprendidas entre los 16 y los 45 años. Exposición: Consumo materno de cualquier quinolona o fluoroquinola durante el primer trimestre o en cualquier otro periodo de la gestación. Los estudios recuperados, incluyeron gestantes expuestas a Ácido Nalidíxico, Cinoxacina, Ciprofloxacina, Enoxacina, Fleroxacina, Gatifloxacina, Lomefloxacina, Moxifloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina, Pefloxacina y Trovafloxacina. Por su parte, el grupo control, estuvo constituido por gestantes a las que no se les prescribieron antibióticos durante la gestación o a las que se les formuló antibióticos no considerados como teratogénicos o embriotóxicos.
Desenlaces Críticos Evaluados3: Los desenlaces considerados para este meta-análisis fueron la frecuencia de anomalías fetales mayores, parto pre-término (definido como antes de las 37 semanas completas de gestación), óbito (muerte intra uterina de feto mayor a 20 semanas de gestación) y aborto (excluyendo inducidos, electivos y terapéuticos). Los desenlaces fueron medidos durante la gestación y el periodo neonatal temprano. Resultados: La revisión incluyó trece estudios para un total de 445.272 participantes: 14.118 gestantes configuraron el grupo de mujeres expuestas en tanto que 431.154 el de no expuestas. De los estudios recuperados, tres fueron casos y controles, diez fueron de cohorte y tres fueron multicéntricos. Todos los estudios recolectaron información entre 1985 y 2012.
Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que la exposición a quinolonas o a fluoroquinolonas durante la gestación no se asocia con una mayor frecuencia de anomalías fetales mayores (Razón de Oportunidades (OR) 1.08, Intervalo de Confianza (IC) 0.96 a 1.21), parto pre-término (OR 0.97, IC 95% 0.75 a 1.24) o de óbito (OR 1.11, IC 95% 0.34 a 3.60). Cuando se realizó análisis de subgrupos, restringiendo por estudios en los cuales la exposición ocurrió durante el primer trimestre de gestación, la prescripción de este medicamento tampoco incrementó la frecuencia de anomalías fetales mayores (OR 1.08, IC 95% 0.90 a 1.29), aborto (OR 1.78, IC 95% 0.93 a 3.38) o de óbito (OR 0.80, IC 95% 0.19 a 3.36).
Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas4. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos con sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores3,4. No obstante, también posee algunas limitaciones que aminoran nuestra confianza en sus conclusiones4,5. En primera instancia dada la naturaleza de los estudios incluidos, estos son susceptibles a sesgo de selección, medición y de confusión5. Por otra parte, también preocupa muy seriamente la precisión de los resultados observados. El poco poder de los estudios incluidos, la amplitud de los intervalos de confianza y la baja frecuencia de eventos observados, limitan la confiabilidad de sus conclusiones6,7. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que la evidencia disponible acerca de la seguridad del uso de quinolonas y fluoroquinolonas durante la gestación es de muy baja calidad7,8.
Conclusiones: Evidencia de muy baja calidad sugiere que, la exposición a quinolonas o fluoroquinolonas durante la gestación, parece no incrementar la frecuencia de anomalía fetal mayor, parto pre-término, óbito o aborto, incluso si la exposición se presenta durante el primer trimestre de gestación. Las conclusiones de esta revisión sistemática deben ser tomadas con cautela, en virtud de la calidad de la evidencia que la soporta.
Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Coordinador Editorial, Grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co
Referencias 1. Yefet E, Schwartz N, Chazan B, Salim R, Romano S, Nachum Z. The safety of quinolones and fluoroquinolones in pregnancy: a meta-analysis. BJOG. 2018 Jan 10. doi: 10.1111/1471-0528.15119. [Epub ahead of print] Review.
2. Vandenbroucke JP, von Elm E, Altman DG, Gotzsche PC, Mulrow CD, Pocock SJ et al. Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE): explanation and elaboration. PLoS Med 2007; 4(10):e297.
3. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
4. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol.2007;7(1):10.
5. Sterne JA, Hernán MA, Reeves BC, Savović J, Berkman ND, Viswanathan M, et al. ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions. BMJ. 2016 Oct 12;355:i4919. doi: 10.1136/bmj.i4919.
6. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
7. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926.
8. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.