Monoterapia versus terapia combinada para el manejo de las pacientes con ruptura prematura de membranas a término

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de la administración de monoterapia a base de ampicilina frente al uso de terapia combinada (v.g. ampicilina más gentamicina) para el manejo de las pacientes con ruptura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas y aislamiento negativo para Estreptococo del Grupo B. 

Diseño: Ensayo clínico controlado paralelo. Se generó la secuencia aleatoria y se realizó el ocultamiento de la asignación mediante el uso de un paquete informático. No obstante, en virtud de la naturaleza de la intervención, no fue factible enmascarar a los participantes ni al personal. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de ética e Investigación del Centro Médico Galilee. Se obtuvo consentimiento informado por escrito de todas las participantes y el experimento se registró en ClinicalTrials.gov bajo el número NCT05469984. 

Escenario clínico: El estudio se desarrolló del 01 de noviembre de 2022 al 30 de julio de 2025, en el departamento de Obstetricia y Ginecología de Galilea Centro Médico, Nahariya, Israel y en la Facultad Azrieli de Medicina, adscrita a la Universidad Bar Ilan, Safed.  

Participantes: Se reclutaron gestantes mayores de 18 años, candidatas a parto vaginal, que cursaban con gestación a término (37 0/7 a 42 0/7 semanas) y feto único vivo cefálico. Solo se incluyeron pacientes con aislamiento negativo para Estreptococo del Grupo B (EGB) y ruptura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas. Se excluyeron participantes con alergia conocida a los medicamentos utilizados en el estudio; expuestas en los últimos 7 días a tratamiento antibiótico o con diagnóstico de corioamnionitis clínica. Para fines de este experimento, la colonización por EGB se determinó mediante hisopado recto vaginal tomado entre las 35 y las 37 semanas. Solo se permitió el ingreso de pacientes con un resultado negativo en esta prueba obtenida en las 5 semanas previas al parto.  

Intervención: El grupo signado a monoterapia recibió ampicilina intravenosa (IV) a dosis de 2 g cada 6 horas, en tanto que al brazo de terapia combinada, se le administró ampicilina 2 g cada 6 horas más gentamicina IV dosis de 5 mg/kg cada 24 horas. El esquema antibiótico seleccionado se mantuvo hasta el parto y a todas las pacientes se les ofreció inducción inmediata o manejo expectante hasta completar las primeras 24 horas después de la ruptura de membranas. El parto se indujo típicamente con oxitocina; se realizó inducción temprana en mujeres con patrón de frecuencia cardíaca fetal no tranquilizador, meconio espeso, o bien, a petición de la gestante.  

El diagnóstico de ruptura de membranas se estableció con base en el examen físico y a partir de los síntomas referidos por la paciente, haciendo énfasis en la presencia de pérdidas vaginales y en la visualización de líquido amniótico en el fondo de saco posterior por medio de especuloscopia.  Se utilizó la prueba inmunocromatográfica para detectar trazas de alfa-1-microglobulina placentaria en el líquido vaginal, cuando el examen físico no fue conclusivo. Finalmente, luego de confirmar el diagnóstico, se obtuvo hemograma y niveles de proteína C reactiva (PCR) al momento de la admisión a sala de partos.  

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces clínicos de interés, fueron la incidencia de corioamnionitis clínica (definida como fiebre intraparto ≥38.0 °C y dos o más de los siguientes criterios: hipersensibilidad uterina, leucocitosis >15 000/mm³, taquicardia fetal, líquido amniótico fétido o flujo vaginal purulento) y endometritis (v.g. temperatura ≥38 °C en ausencia de otra causa, hipersensibilidad uterina, loquios purulentos, taquicardia materna o dolor abdominal). También se reportó la frecuencia de fiebre materna intraparto (v.g. temperatura oral ≥39.0 °C en una sola ocasión o dos lecturas de 38.0 °C a 38.9 °C tomadas con 30 minutos de diferencia) y un resultado compuesto de morbilidad infecciosa posparto (definido como fiebre puerperal o endometritis o infección de sitio operatorio o requerimiento de antibiótico postparto durante más de 24 horas). Los resultados neonatales analizados fueron la incidencia de sepsis confirmada por cultivo, el ingreso a la UCI por sospecha de sepsis neonatal y el inicio de tratamiento antibiótico empírico.  

Resultados: Durante el periodo a estudio, 1.293 mujeres fueron potencialmente candidatas, de las cuales 208 cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión, siendo 104 asignadas a monoterapia e igual número a terapia combinada. Las pérdidas al seguimiento fueron similar entre los grupos en términos de magnitud y motivo. El promedio de edad de las participantes fue de 28 años y la población a estudio se trató preponderantemente de mujeres con sobrepeso, nulíparas (61 a 64%) con 39 semanas de gestación. El 10% de la población tenía antecedente de cesárea previa; 2 a 3% tenían diagnóstico de diabetes gestacional; 1 a 2% hipertensión y del 10 al 12% exhibían líquido amniótico con meconio. La mediana para la ruptura de membranas osciló entre 20 a 35 horas. A partir de los resultados de este estudio se puede concluir que, cuando se compara frente al uso de monoterapia, el uso de terapia combinada, quizás se asocia con una menor incidencia de corioamnionitis clínica (Riesgo Relativo [RR] 0.18, Intervalo de Confianza [IC] 95% 0.04 a 0.81), fiebre materna intraparto (RR 0.23, IC95% 0.07 a 0.79) y morbilidad infecciosa postparto (RR 0.20, IC95% 0.05 a 0.90).  Es incierto el efecto que la intervención posee sobre la frecuencia de endometritis (RR 0.50, IC95% 0.05 a 5.48), el inicio de tratamiento antibiótico empírico en el neonato (RR 0.79, IC95% 0.30 a 2.03), el ingreso a la UCI por sospecha de sepsis neonatal (RR 0.34, IC95% 0.09 a 1.21) y sobre la proporción de neonatos con sepsis confirmada (RR 0.67, IC95% 0.11 a 3.95). 

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la secuencia aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. Por otra parte, si bien se presentaron pérdidas al seguimiento, la magnitud y las causas fueron relativamente homogéneas entre los grupos y dado que, el experimento se adhiere a un protocolo de investigación predefinido, es poco susceptible al sesgo de datos incompletos y de reporte selectivo4. No obstante, la evidencia posee algunas falencias4,5.  Preocupa la ausencia de enmascaramiento del profesional, personal y evaluador de los desenlaces, lo que hace a este ensayo clínico susceptible al sesgo de detección y desempeño. También preocupa la existencia de imprecisión, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza, al igual que la baja frecuencia de algunos desenlaces observados4,5. Aspecto que hace que nos encontremos frente a evidencia de baja calidad5. 

Conclusiones: 
Evidencia de baja calidad sugiere que, el uso de terapia combinada en pacientes con ruptura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas y aislamiento negativo para Estreptococo del Grupo B, quizás se asocia con una menor incidencia de corioamnionitis clínica, fiebre materna intraparto  y morbilidad infecciosa postparto. Es incierto el efecto que la intervención posee sobre la frecuencia de otros desenlaces. 

Referencias 

1. Abu Shqara R, Glikman D, Goldinfeld G, Hassan D, Orabi A, Ganem N, et al. Ampicillin-gentamicin versus ampicillin alone for prolonged prelabor rupture of membranes at term in group B streptococcus-negative patients: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2026 Feb 14:S0002-9378(25)00983-4. doi: 10.1016/j.ajog.2025.12.062.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.