Inicio temprano de soporte vasopresor en pacientes con choque séptico

Objetivo: Comparar una estrategia de reanimación basada en uso restrictivo de líquidos endovenosos e inicio precoz de vasopresor frente al uso de un mayor volumen de líquidos e inicio tardío de vasopresor, en pacientes con choque séptico. 

Diseño: Ensayo clínico controlado paralelo no enmascarado. Se generó la secuencia aleatoria y el ocultamiento de la asignación utilizando bloques permutados de tamaño variable, estratificados acorde al sitio, mediante un sistema de información disponible las 24 horas del día. Dada la naturaleza de la intervención, no fue factible enmascarar a los participantes o al personal, pero se realizó el enmascaramiento del evaluador de los desenlaces. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación de cada institución participante y se obtuvo consentimiento informado. El experimento se registró en ClinicalTrials.gov bajo el número NCT04569942 y fue financiado por la Universidad de Monash (Melbourne, Australia), el Centro Australiano y Neozelandés de Investigación en cuidado intensivo, el Fondo para el Futuro de la Investigación Médica del Consejo Nacional de Salud y Medicina de Australia y por el Consejo de Investigación Sanitaria de Nueva Zelanda. 

Escenario clínico: El experimento se realizó de octubre de 2021 a noviembre de 2025 e involucró 51 hospitales ubicados a lo largo de Australia y Nueva Zelanda. 

Participantes: Se reclutaron pacientes mayores de 18 años con sospecha clínica de infección que exhibían al momento de la valoración hipotensión e hipoperfusión (v.g. choque séptico). Para fines de este experimento, se consideró como hipotensión a la presencia de presión arterial sistólica (PAS) menor a 90 mmHg o al registro de presión arterial media (PAM) inferior a 65 mmHg, a pesar de la administración de al menos 1.000 mililitros (ml) de líquidos intravenosos en forma de bolo. Por su parte se consideró hipoperfusión siempre que se documentó lactato en sangre >2.0 mmol/L, llenado capilar prolongado, oliguria (0,5 ml por kilogramo de peso corporal por hora durante 2 horas o más) o estado mental alterado. A todos los pacientes se les proporcionó tratamiento antibiótico intravenoso de manera inmediata al momento del diagnóstico. Se excluyeron participantes que habían recibido más de 2.000 ml de líquidos intravenosos o quienes llevaban 6 horas o más desde su arribo al servicio de urgencias. También se excluyeron pacientes con orden de no reanimación o adecuación del esfuerzo terapéutico o quienes requerían cirugía inmediata. 

Intervención: Consistió en el inicio de soporte vasopresor inmediato, en todo paciente con diagnóstico de choque séptico que había recibido un bolo de líquidos intravenosos de hasta 1.000 ml en la primera hora y cuya PAM o PAM continuaba fuera de metas coexistiendo con hipoperfusión. El inicio de soporte vasopresor conllevó la suspensión de líquidos intravenosos con fines de reanimación, ajustando la dosis de soporte vasopresor hasta alcanzar la PAM deseada. No se recomiendó la administración de líquidos de mantenimiento, pero se permitió administrar bolos de 250 ml si luego de iniciar el soporte vasopresor, la reanimación con líquidos estaba clínicamente indicada por evaluación dinámica.  

Por su parte al grupo control, se le proporcionó un bolo inicial de líquidos intravenosos de hasta 1000 ml durante la primera hora y si la PAM o TAM continuaba fuera de metas en presencia de hipoperfusión, se continuó administrando bolos adicionales de 500 ml hasta lograr la PAM deseada, solo iniciando soporte vasopresor si la presión arterial se encontraba aún fuera de metas o existía evidencia de hipoperfusión, luego de proporcionar 30ml por kilogramo de peso de líquidos intravenosos en las primeras 3 horas. A este grupo, se le administró líquidos endovenosos a dosis de mantenimiento. 

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces críticos para este reporte fueron sobrevida y egreso hospitalario a 90 días; mortalidad a 28 y 90 días; la suspensión del soporte vasopresor; el retiro de la ventilación mecánica; la interrupción de la terapia de soporte renal; la estancia en la unidad de cuidado intensivo y hospitalaria global.   

Resultados: Durante el periodo a estudio 2.080 pacientes fueron potenciales candidatos, pero de ellos, 1.000 cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión, siendo 499 asignados al brazo de la intervención y 501 a grupo control. Las pérdidas al seguimiento fueron similar entre los grupos en términos de magnitud y motivo. El 40% de la población a estudio fueron mujeres, con peso comprendido entre los 65 a los 95 kilogramos, con índice de comorbilidad de Charlson de 1. El puntaje APACHE oscilo de 14 a 23 puntos y el SOFA de 3 a 6; el rango de lactato varió entre 2.4 y 4.7 mmol/L; el promedio de líquidos administrados antes del inicio de vasopresor fue de 1.500 ml y los focos más frecuentes del proceso séptico fueron pulmón (31%), tracto urinario (24%) e intraabdominal (13%). En todos los participantes se inició terapia antibiótica antes de la primera hora del diagnóstico de choque séptico y en el 72% de los participantes asignados al grupo de vasopresor recibió inicialmente la infusión de vasopresor a través de un catéter venoso periférico en las primeras 24 horas. 

A partir de los resultados de este experimento se puede concluir que, cuando se compara frente al grupo control, el inicio precoz de vasopresor en pacientes con choque séptico, quizás se asocia con un menor tiempo al retiro de este soporte (Razón de Peligro [HR] 1.25, IC95% 1.12 a 1.41) y con una menor estancia en la unidad de cuidado intensivo (HR 1.23, IC95% 1.06 a 1.43). Quizás el inicio temprano de soporte vasopresor reduce la duración de la ventilación mecánica y de terapia de soporte renal (HR 1.14, IC95% 0.85 a 1.53 y HR 1.13, IC95% 0.69 a 1.87; respectivamente) pero la evidencia aún es imprecisa. Es incierto el efecto de la intervención en términos de la sobrevida y egreso hospitalario a 90 días (Diferencia de Medias [DM] 1.3 días, IC95% -0.8 a 3.3 días), mortalidad a 28 o 90 días (Riesgo Relativo [RR] 1.29, Intervalo de Confianza [IC] 95% 0.91 a 1.85 y RR 1.14, IC95% 0.85 a 1.54, respectivamente) o sobre la estancia hospitalaria global (HR 1.02, IC95% 0.89 a 1.18). 

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la secuencia aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. Por otra parte, la magnitud y el motivo de las pérdidas fue homogénea entre los grupos y dado que, el experimento se adhiere a un protocolo de investigación predefinido, es poco susceptible al datos incompletos y reporte selectivo4. No obstante, preocupa la existencia de imprecisión, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza para algunos resultados, al igual que la baja frecuencia de algunos desenlaces4,5.  Aspecto que, sumado a la ausencia de enmascaramiento a la evidencia susceptible al sesgo de desempeño. Por ello, nos encontremos frente a evidencia de baja calidad5. 

Conclusiones: 
Evidencia de baja calidad sugiere que, el uso de una estrategia de reanimación basada en el inicio precoz de vasopresor en pacientes con choque séptico, quizás se asocia con un menor tiempo de este soporte y con una menor estancia en UCI. Quizás el inicio temprano de soporte vasopresor también reduce la duración de la ventilación mecánica y de terapia de soporte renal pero la evidencia aún es imprecisa. Es incierto el efecto sobre otros desenlaces.  

Referencias 

1. Peake SL, Macdonald SPJ, Howe BD, Milford E, Jones P, Arendts G, ET AL. Vasopressors or Fluids in Early Septic Shock. N Engl J Med. 2026 Jun 11. doi: 10.1056/NEJMoa2516225.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.