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ACOG Noviembre – Top 10 Pearls for the Recognition, Evaluation, and Management of Maternal Sepsis

  • admin
  • noviembre 25, 2021

ARTÍCULO DEL MES

Top 10 Pearls for the Recognition, Evaluation, and Management of Maternal Sepsis

RESUMEN: La sepsis materna es una emergencia obstétrica y una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna. El reconocimiento temprano en una paciente embarazada o posparto puede ser un desafío, ya que los cambios fisiológicos normales del embarazo pueden enmascarar los signos y síntomas de la sepsis. Las herramientas de evaluación de cabecera pueden ayudar en la detección de la sepsis materna. La terapia con antibióticos dirigida y oportuna y la reanimación con líquidos son fundamentales para la supervivencia de los pacientes con sospecha de sepsis. Una vez diagnosticado, la búsqueda de etiologías y la aplicación temprana de medidas de control de fuentes reducirán aún más los daños. Si el paciente está en shock séptico o no responde al tratamiento inicial, es necesaria una consulta multidisciplinaria y una intensificación de la atención. Los profesionales de la salud deben conocer las complicaciones únicas de la sepsis en pacientes embarazadas y posparto en estado crítico y las medidas para prevenir resultados desfavorables en esta población. Los resultados adversos del embarazo pueden ocurrir en asociación con la sepsis, y deben anticiparse y prevenirse cuando sea posible, o manejarse adecuadamente cuando ocurran. El uso de un enfoque estandarizado para el paciente con sospecha de sepsis puede reducir la morbilidad y la mortalidad materna.

Background

Epidemiología

La sepsis es la principal causa de mortalidad y enfermedad crítica en todo el mundo, con una tasa de mortalidad del 28,6% en la población no obstétrica. La sepsis materna, definida como la sepsis que comienza durante el embarazo o el puerperio, es responsable del 10,7% de las muertes maternas mundiales. En los Estados Unidos, la sepsis materna es la cuarta causa principal de mortalidad materna, y ocurre en el 0,04% de los partos, pero representa 23% de todas las muertes. Los datos contemporáneos estiman que el 63% de las muertes maternas por sepsis pueden prevenirse, y que por cada muerte materna, hay 50 mujeres que experimentan una morbilidad potencialmente mortal por sepsis. Por lo tanto, el reconocimiento temprano , la evaluación oportuna y el manejo apropiado de la sepsis materna son necesarios para reducir la morbilidad y la mortalidad severas. …

Conclusiones

La sepsis materna es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna. El reconocimiento de la sepsis materna sigue siendo un desafío para los trabajadores de la salud, ya que los signos y síntomas de la sepsis materna a menudo se superponen con los cambios fisiológicos normales del embarazo. La implementación de una prueba de detección simple junto a la cama con evaluación inmediata si la prueba es positiva puede ayudar en el diagnóstico temprano de la sepsis materna y el tratamiento oportuno. Una vez diagnosticada, se deben iniciar los antibióticos apropiados dentro de la primera hora y corregir la hipoperfusión. Evaluación adicional del daño de órganos diana y búsqueda de etiologías de sepsis materna y aplicación del control de la fuente

las medidas pueden reducir la morbilidad y la mortalidad. Si el paciente está en shock séptico o no responde al tratamiento inicial, es necesaria una rápida intensificación de la atención con colaboración multidisciplinaria para optimizar los resultados.

Los resultados adversos del embarazo ocurren en asociación con la sepsis materna y deben anticiparse y prevenirse cuando sea posible o manejarse adecuadamente cuando ocurran. En resumen, el reconocimiento temprano, la evaluación enfocada y el tratamiento oportuno adaptado a la etiología más probable de la sepsis materna, incluido el control agresivo de la fuente, son pasos necesarios para reducir la morbilidad y la mortalidad materna por sepsis.

Tipos de cierre de cúpula vaginal en paciente con histerectomía abdominal

  • admin
  • noviembre 25, 2021

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de la sutura vertical frente a la horizontal para el cierre de la cúpula vaginal en pacientes con histerectomía abdominal.

Diseño: Ensayo clínico aleatorio con diseño paralelo. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se implementó el uso de sobres opacos sellados consecutivos numerados para el ocultamiento de la asignación. En virtud de la naturaleza de la intervención, no fue factible enmascarar al profesional que realizó el procedimiento. No obstante, se enmascaró a las participantes y al evaluador de los desenlaces. El protocolo contó con el aval del comité de ética de la facultad de medicina de la universidad de Canal de Suez y se registró en la base panafricana de ensayos clínicos (número de protocolo PACTR201909573801168). Se obtuvo el consentimiento informado verbal y por escrito de todas las participantes.

 Escenario clínico: El estudio se desarrolló en el hospitales adscritos al departamento de obstetricia y ginecología del Canal de Suez, Egipto.

Participantes: Se reclutaron mujeres de 40 a 65 años programadas para histerectomía abdominal por patología ginecológica benigna. Se excluyeron pacientes que no firmaron consentimiento informado o con historia de radioterapia en la región pélvica o genital.

Intervención: Las participantes fueron asignadas a recibir cierre horizontal (anterior a posterior de la pared vaginal) o vertical (lado derecho a izquierdo de la pared vaginal) utilizando poliglactina como material de sutura. Previo a la intervención, a todas las participantes se les realizó medición la longitud vaginal en posición de litotomía, implementando ecografía transperineal y posicionando el transductor en el introito, previo vaciamiento vesical. En lo que respecta al post operatorio, ambos grupos fueron homogéneos. Se registraron los signos vitales de las participantes, se dio egreso tan pronto fue factible en concordancia al estado general de la paciente y se continuó seguimiento por tres meses luego de la intervención, para la medición de los desenlaces y la detección de complicaciones asociadas al tratamiento.

Desenlaces Críticos Evaluados2: El resultado primario fue la longitud vaginal (medida por ecografía transperineal de introito a cúpula vaginal) y la función sexual (aplicación del índice de función sexual femenina) a los 30 días. El estudio también analizó la frecuencia de eventos adversos asociados a la intervención. 

Resultados: 100 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión, siendo 50 de ellas, asignadas a cierre vertical con igual número a sutura horizontal. No se presentaron pérdidas al seguimiento, siendo los grupos homogéneos en sus características basales. En términos generales, la población se caracterizó por estar constituida por mujeres multíparas (85%), pertenecientes a la sexta década de la vida (edad promedio 51 años), con sobrepeso u obesidad (rango de IMC 26 a 42 Kg/m2), en periodo de peri o post menopausia (100%). El 45% de las participantes padecían de algún tipo de comorbilidad (v.g. hipertensión arterial, diabetes o hipotiroidismo) y fueron las indicciones más frecuentes de la intervención la presencia de hemorragia uterina anormal no estructural (38%), leiomiomas uterinos (30%) y adenomiosis (12%). En el 44% de las participantes se realizó ooforectomía concurrente.

Con base en este ensayo clínico controlado se puede establecer que, cuando se compara frente al cierre vertical, la sutura horizontal de la cúpula vaginal, no se asocia con una mayor o menor longitud vaginal total (Diferencia de Medias [DM] 0.40 centímetros, Intervalo de Confianza [IC] 95% de -0.17 a 0.97)  o con un mayor puntaje en la escala de función sexual femenina (DM -1.10 puntos en el IFSF, IC95% de -2.56 a 0.36). Tampoco se documentaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, en la frecuencia de complicaciones asociadas a la intervención (valor p=0.26, sin datos adicionales informados por los autores).

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar y ocultar la asignación aleatoria, lo que hace al estudio poco susceptible al sesgo de selección. Por otra parte, si bien dada la naturaleza del procedimiento, no es factible enmascarar al profesional que realizó la intervención, el estudio es poco susceptible la sesgo de desempeño dada la naturaleza objetiva de los desenlaces. Finalmente, dado que se enmascaró a la participante y al evaluador del desenlaces y la ausencia de pérdidas al seguimiento, hacen de este estudio un experimento poco proclive al sesgo de detecdción o de desgaste3.

No obstante, a pesar de sus fortalezas, el estudio presenta algunas limitaciones. Se realizaron algunos análisis estadísticos y se incurrió en algunas comparaciones múltiples, que no fueron definidas a priori en el protocolo; lo que le otorga  a este experimento la posibilidad de presentar sesgo de reporte selectivo, para el desenlace función sexual. Por último, pese a que se estimó el tamaño de muestra, el estudio adolece de precisión, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza para los desnelaces evaluados 3,4.  De esta forma, teniendo como fundamento los aspectos mencionados, podemos considerar que contamos con evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusión: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al cierre vertical, la sutura horizontal de la cúpula vaginal, no se asocia con una mayor o menor longitud vaginal total o con un mayor puntaje en la escala de función sexual femenina. Tampoco se documentaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la frecuencia de complicaciones asociadas a la intervención.

 

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

  1. Omima Tharwat Taha, Noha Al-Okda & Mostafa Ahmed Hamdy(2021) Vaginal length and sexual function after vertical versus horizontal closure of the vaginal cuff after abdominal hysterectomy: a randomised clinical trial, Journal of Obstetrics and Gynaecology, DOI: 1080/01443615.2021.1948512
  1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
  1. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Metformina como parte del manejo expectante en las mujeres con pre-eclampsia lejos del término

  • admin
  • noviembre 23, 2021

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del uso de metformina como parte del manejo expectante en mujeres con pre-eclampsia lejos del término.

Diseño: Ensayo clínico aleatorio con diseño paralelo. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se implementó el uso de paquetes numerados de aspecto idéntico, como estrategia de ocultamiento de la asignación. Se enmascaró a los participantes, el personal y al evaluador de los desenlaces. El estudio fue auspiciado por el programa Peter Joseph Pappas de la fundación Mercy Health y por el consejo sudafricano de investigación médica. Merck Healthcare, proporcionó el medicamento y elaboró el placebo. El protocolo contó con el aval del comité de ética de la universidad de Stellenbosch y se encuentra disponible para consulta en el registro panafricano de ensayos clínicos (número de protocolo PACTR201608001752102). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todas las participantes.

Escenario clínico: El estudio se desarrolló en el hospital universitario Tygerberg, ubicado en Ciudad del Cabo, Sudáfrica.

Participantes: Se reclutaron mujeres con feto único vivo y diagnóstico de pre-eclampsia lejos del término (26 semanas 0/7 a 31 semanas 6/7), sin criterios de severidad. Se excluyeron participantes con diagnóstico de anomalía fetal mayor, diabetes pre o gestacional o con contraindicaciones para el uso de metformina. El diagnóstico de pre-eclampsia se estableció acorde a los criterios de la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo (ISSHP por sus siglas en inglés), permitiendo exclusivamente el ingreso de gestantes que cursaban con proteinuria significativa (>300 mg en recolección de orina de 24 horas). También se reclutaron mujeres con diagnóstico de hipertensión crónica, que desarrollaron cifras tensionales de difícil control.

Intervención: Las participantes fueron asignadas a recibir 3 gramos (gr) de metformina de liberación prolongada o placebo de tamaño, grosor, propiedades físicas y apariencia idéntica. En lo que respecta al manejo expectante, este implicó el cuidado médico hospitalario, instaurando vigilancia materna a través del registro de la presión arterial cada cuatro horas, valoración médica dos veces al día, uroanálisis diario, y paraclínicos dos veces por semana (hemograma, urea, creatinina y recuento de plaquetas). Siempre que se documentó alguna alteración en los mencionados laboratorios, se solicitaron enzimas hepáticas y lactato deshidrogenasa. La vigilancia fetal incluyó ecografía obstétrica y doppler fetoplacentario al momento de la admisión, implementando seguimiento acorde a sus resultados. Se realizó monitoria fetal cada seis horas; se prescribieron esteroides fetales con dosis de rescate si al cabo de una semana no se produjo el parto. La gestación se culminó a la semana 34 de gestación acorde al protocolo institucional.

Desenlaces Críticos Evaluados2: El resultado primario fue la edad gestacional al parto (definida como el número de días que transcurrieron desde la aleatorización al parto), la presencia de morbimortalidad materna (definida como muerte, eclampsia, desarrollo de edema pulmonar o insuficiencia renal aguda, evento cerebro vascular, desprendimiento de placenta o hematoma hepático), fetal (definida como cambios en la frecuencia cardiaca fetal que requirió parto expedito, óbito o restricción del crecimiento intrauterino) o neonatal (definido como muerte neonatal, hemorragia intraventricular grado III-IV o desarrollo de displasia broncopulmonar) y finalmente, incidencia de eventos adversos asociados al tratamiento.

Resultados: 180 mujeres cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión, siendo 90 de ellas, asignadas a metformina e igual número a placebo. Se presentaron nueve pérdidas al seguimiento (cuatro en el grupo experimental y cinco en el brazo control como consecuencia de no recibir la intervención asignada, retiro del consentimiento y egreso materno por no cumplir con los criterios de pre-eclampsia); siendo los grupos homogéneos en sus características basales. En términos generales, la población se caracterizó por estar constituida por mujeres jóvenes (rango de edad 23 a 34 años) de raza blanca (67%), con sobrepeso (rango de IMC 29 a 30 Kg/m2). El 68% de las participantes fueron multíparas, con edad gestacional promedio al ingreso de 29 semanas, sin antecedente de tabaquismo (84%), algunas usuarias de aspirina (15%) o calcio (11%). El 29% de las participantes tenían diagnóstico al ingreso de restricción de crecimiento intrauterino y 25% de hipertensión arterial crónica.

Con base en este ensayo clínico controlado se puede establecer que, cuando se compara frente al placebo, la administración de metformina en mujeres con pre-eclampsia lejos del término, posee poco o ningún efecto sobre la edad gestacional al parto (Razón de peligro [HR] 0.82, Intervalo de Confianza [IC] 95% de 0.61 a 1.11), sin diferencias aparentes entre los grupos, en términos de la frecuencia de morbimortalidad materna (Riesgo Relativo [RR] 1.26, IC95% de 0.35 a 4.55), fetal (RR 0.96, IC95% de 0.79 a 1.18) o neonatal RR 0.88, IC95% de 0.46 a 1.70). No obstante, el uso de metformina incrementó la frecuencia de gestantes que suspendieron el medicamento o redujeron la dosis de la terapia como consecuencia de efectos secundarios asociados a la terapia (RR 1.71 IC 95% de 1.20 a 2.43).

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar y ocultar la asignación aleatoria, lo que hace al estudio poco susceptible al sesgo de selección. Por otra parte, sobresale el uso de placebo con características organolépticas similares al placebo, lo que le otorga al estudio una baja posibilidad de sesgo de detección o desempeño. Finalmente, las bajas pérdidas al seguimiento, sumado a la adherencia a un protocolo claramente definido, hace del estudio un experimento no proclive al sesgo de desgaste o reporte selectivo3. No obstante, a pesar de sus fortalezas, se debe estar alerta a una potencial amenaza a la validez: la carencia de precisión para los resultados evaluados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la baja frecuencia observada para algunos desenlaces, sumado a la presencia de intervalos de confianzo muy amplios, afecta seriamente nuestra confianza en el efecto3,4.  De esta forma, teniendo como fundamento los aspectos mencionados, podemos considerar que contamos con evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusión: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, la administración de metformina en mujeres gestantes con pre-eclampsia lejos del término, quizás no modifica la edad gestacional al parto o la frecuencia de morbimortalidad materna, fetal o neonatal, pero si incrementa la incidencia de eventos adversos asociados a la terapia. Se requieren más estudios que evalúen la seguridad y la efectividad de esta intervención, para esta población.

 

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 

Referencias

  1. Cluver C, Walker SP, Mol BW, Hall D, Hiscock R, Brownfoot FC, Kaitu’u-Lino TJ, Tong S. A double blind, randomised, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy of metformin to treat preterm pre-eclampsia (PI2 Trial): study protocol. BMJ Open. 2019 Apr 24;9(4):e025809. doi: 10.1136/bmjopen-2018-025809. PMID: 31023758; PMCID: PMC6503454.
  1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
  2. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Intervenciones para reducir la incidencia de trauma perineal durante el parto

  • admin
  • octubre 26, 2021

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del uso de intervenciones no convencionales para reducir la incidencia de trauma perineal durante el parto.

Diseño: Ensayo clínico aleatorio con diseño paralelo. Se generó la secuencia aleatoria por computador, implementando el uso de sobres opacos sellados consecutivos numerados. Dada la naturaleza del procedimiento, no fue factible enmascarar a quién recibió o proporcionó la intervención. El estudio fue auspiciado y contó con el aval del comité de ética de la universidad de Malasia. El protocolo se registró en ISRCTN (número de protocolo 42773879) y se obtuvo el consentimiento informado por escrito.

Escenario clínico: El estudio se desarrolló en el departamento de obstetricia y ginecología, facultad de medicina de la universidad de Malasia, Lembah Pantai, Kuala Lumpur.

Participantes: Se reclutó mujeres nulíparas mayores de 18 años (sin embarazo previo mayor a 20 semanas) en periodo expulsivo, con feto único a término en presentación cefálica. Se excluyeron gestantes en quienes no se anticipaba el desarrollo de un parto vaginal o con marcada ansiedad al momento del parto. También se excluyeron pacientes con estado fetal insatisfactorio, con antecedente de cicatriz perineal (v.g. mutilación genital femenina) o con diagnóstico conocido de anomalía fetal mayor.

Intervención: Las mujeres que participaron en el estudio, fueron asignadas a masaje perineal y compresas calientes o bien, a tratamiento habitual. El masaje perineal se realizó durante los pujos maternos que se presentaron durante la contracción uterina, aplicando lubricante en el dedo índice y medio, los cuales se posicionaron en la parte inferior de la vagina, para luego desplazarse a cada lado, ejerciendo una suave presión sobre el periné. La presión se mantuvo con una intensidad a la que la mujer no sintió dolor.

En lo que respecta al uso de compresas tibias, estas se aplicaron sobre el periné entre cada pujo materno. Previo a su colocación, la compresa estéril se empapaba en agua tibia, exprimiendo para eliminar el exceso de agua. La temperatura osciló entre 38°C y 44°C y se  empapó la compresa antes de dada aplicación. Se permitió el uso de episiotomía o parto vaginal instrumentado acorde al criterio del médico tratante. Finalmente, el grupo control recibió tratamiento habitual, el cuál consistió en pujo dirigido junto a estrategia “hands-off”.

Desenlaces Críticos Evaluados2: El resultado primario fue la proporción de pacientes que requirieron sutura del canal del parto (episiotomía o espontáneo), la incidencia de desgarros perineales de segundo o tercer grado, la duración del expulsivo en minutos, la satisfacción materna con el cuidado recibido (v.g. escala visual análoga de 0-10, en donde 10 es la máxima satisfacción), la frecuencia de hemorragia postparto y el pH en el cordón umbilical.

Resultados: 156 mujeres cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión, de las cuales 79 fueron asignadas al brazo de masaje y compresas calientes y 77 a tratamiento habitual. Se presentaron cinco pérdidas al seguimiento (tres en el grupo experimental y dos en el brazo control como consecuencia de cesárea emergente en periodo expulsivo); siendo los grupos relativamente homogéneos en sus características basales. En términos generales, la población se caracterizó por estar constituida por mujeres jóvenes (edad promedio de 28 años) con sobrepeso (IMC promedio 27.6 Kg/m2) y nivel educativo alto (80%). El 58% de los partos fueron atendidos por médicos en formación (residentes) y tan solo el 13% de las gestantes recibió analgesia peridural.

Con base en este ensayo clínico controlado se puede establecer que, cuando se compara frente al tratamiento habitual, el uso de masaje perineal acompañado de compresas calientes, probablemente reduce la proporción de pacientes que requieren cualquier tipo de sutura en el canal del parto (Riesgo Relativo [RR] 0.72, Intervalo de Confianza [IC] 95% de 0.61 a 0.98; Número Necesario a Tratar [NNT] 5 ) y la incidencia de desgarros perineales de segundo o tercer grado (RR 0.65 IC 95% de 0.48 a 0.88; NNT 5). El uso de esta intervención incrementó la satisfacción de las pacientes con el cuidado recibido (Diferencia de medias [DM] 0.5 puntos en escala visual análoga, IC 95% 0.12 a 0.88), sin que esto se acompañe de una mayor o menor duración del expulsivo (DM 1.6 minutos, IC 95% -2.70 a 5.90), frecuencia de hemorragia post parto (RR 0.40 IC 95% de 0.12 a 1.37) o cambios en el pH en el cordón umbilical (DM -0.02, IC 95% -0.04 a 0.00).

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar y ocultar la asignación aleatoria, lo que reduce en cierta forma, la posibilidad de sesgo de selección. Si bien, no fue factible enmascarar a quién recibió o proporcionó la intervención, dada la naturaleza objetiva de los desenlaces primarios (v.g. sutura del canal del parto, duración del expulsivo, pH del cordón umbilical), hace al estudio poco proclive al sesgo de detección. Finalmente, las bajas pérdidas al seguimiento, sumado a la adherencia a un protocolo claramente definido (ISRCTN 42773879), hace al estudio poco propenso a la presencia de sesgo de desgaste y reporte selectivo3.

A pesar de sus fortalezas, se debe estar alerta a una potencial amenaza a la validez: la carencia de precisión para los resultados evaluados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la baja frecuencia observada para algunos desenlaces, en presencia de un tamaño de muestra no óptimo, afecta seriamente nuestra confianza en el efecto3,4.  De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad5.

Conclusiones: Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al manejo habitual, el uso de masaje perineal acompañado de compresas calientes probablemente reduce la proporción de pacientes que requieren cualquier tipo de sutura en el canal del parto y la incidencia de desgarros perineales de segundo o tercer grado. El uso de esta intervención incrementó la satisfacción de las pacientes con el cuidado recibido, sin que esto se acompañe de una mayor o menor duración del expulsivo, frecuencia de hemorragia post parto o cambios en el pH en el cordón umbilical.

 

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 

Referencias

  1. Goh YP, Tan PC, Hong JGS, Sulaiman S, Omar SZ. Combined massage and warm compress to the perineum during active second stage of labor in nulliparas: A randomized trial. Int J Gynaecol Obstet. 2021 Jan 23. doi: 10.1002/ijgo.13613.
  1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
  1. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

 

Intervenciones para el manejo del dolor en pacientes con histeroscopia oficinal

  • admin
  • octubre 26, 2021

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad del uso de sedación consciente frente a la administración de analgesia oral o anestesia local, en pacientes programadas para histeroscopia oficinal.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo, la búsqueda se actualizó el 30 octubre de 2020 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CINAHL y CENTRAL) y de estudios en curso (ClinicalTrials.gov). La pesquisa incluyó la consulta con expertos en la materia, búsqueda en bola de nieve. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB-2 sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en países de altos y medianos ingresos (Canadá, Estados Unidos, Irán, India e Italia).

Participantes: Mujeres mayores de 18 años con indicación de histeroscopia diagnóstica o terapéutica.

Intervención: En términos generales, la intervención consistió en la administración de sedación consciente utilizando fentanil (1 a 2 mcg/kg), propofol al 1% (2 a 3 mg/kg/h) o pentazocina (15mg), acompañado de midazolam (0.02 mg/kg) o diazepam (0.2 mg/kg) por vía intravenosa. Un estudio administró ketamina  en bolo (0.75 mg/kg) seguida por infusión  a dosis de 10 mcg/kg/min, en tanto que otro, proporcionó sedación con óxido nitroso (relación 70/30 con oxígeno) titulando acorde al efecto analgésico deseado. Se monitorizó a la paciente durante la sedación y se administró oxígeno suplementario por máscara a 4 o 5 litros minuto. Por su parte, la comparación consistió en administrar anestesia local, analgesia oral o terapia combinada. La anestesia local se realizó con mepivacaína o lidocaína al 1% (volúmen promedio 10 mililitros), en tanto que para la analgesia oral  se prescribió oxicodona (5mg), hidrocodona/acetaminofen (5/325mg), naproxeno (500mg), diclofenac sódico (100mg), ácido mefenámico (250mg) o drotaverina (80mg).

Desenlace Crítico Evaluado2: Los desenlaces de interés fueron la magnitud del dolor durante y después del procedimiento, y la incidencia de efectos adversos asociados a la intervención.

Resultados: Se incluyeron siete estudios para un total de 659 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 2003 y 2020, sin que la revisión mencione con claridad las fuentes de financiamiento para los estudios incluidos. Los estudios reclutaron mujeres de 18 a 65 años, con indicación de histeroscopia oficinal a causa de lesiones sintomáticas que requerian tratamiento (v.g. leiomioma uterino, adherencia intrauterina, pólipos endometriales), por deseo de anticoncepción permanente o bien, como parte de su estudio por infertilidad. Se excluyeron mujeres gestantes o con antecedentes de complicaciones anestésicas o quirúrgicas o con riesgo anestésico grados III o mayor de Sociedad Americana de Anestesiología (ASA).

Sólo un estudio informó el uso de una preparación cervical (misoprostol 400 mcg vía vaginal); tres estudios realizaron dilatación cervical; y cinco estudios utilizaron de forma rutinaria espéculo vaginal, con solución salina normal como medio de distensión. Cuando la histeroscopia fue operatoria, esta se realizó utilizando un histeroscopio de 5.0 a 5.5mm de diámetro, con un canal de trabajo de 5-F. Solo un estudio implementó histeroscopio compacto (2.9mm) con una vaina de 4 mm. Finalmente, cuando se trató de una intervención diagnóstica, el tamaño del histeroscopio osciló de 4 a 5 mm y tan solo un estudio informó que realizó biopsia endometrial siempre que fue necesario con cánula de Karman (4mm de diámetro).

Sedación consciente versus anestesia local.

Dos estudios con 246 participantes, analizaron esta comparación. El uso de sedación consciente, quizás se asocia con una menor intensidad del dolor durante el procedimiento (Diferencia de medias [DM] -0.26 puntos en escala visual análoga [EVA], IC 95% -0.51 a -0.01), sin que esto se acompañe aparentemente, de menores puntajes en la escala de dolor durante el post operatorio inmediato (DM -0.18 puntos en EVA, IC 95% -0.43 a 0.07). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, en términos de la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (Riesgo Relativo [RR] 15.58, Intervalo de Confianza [IC] 95% de 0.08 a 2891.91).

Sedación consciente versus analgesia oral con antiespasmódicos.

Un estudio con 80 pacientes, reportaron esta comparación. La administración de sedación consciente, quizás se asocia con mayores puntajes en la escala del dolor durante y posterior al procedimiento (DM 1.03 puntos en EVA, IC 95% 0.56 a 1.49 y DM 0.49 puntos en EVA, IC 95% 0.04 a 0.93), a expensa de una mayor frecuencia de eventos adversos (RR 134.33, IC 95% de 16.14 a 1118.17).

Sedación consciente versus analgesia, ansiolítico oral y anestesia local.

Un estudio con 56 participantes, analizaron comparación. No se encontraron aparentemente, diferencias estadísticamente significativas en términos del dolor intra o post operatorio (DM -0.49 puntos en EVA, IC 95% -1.03 a 0.04 y DM -0.08 puntos en EVA, IC 95% -0.60 a 0.45), cuando se comparó sedación consciente frente a terapia combinada con analgesia, ansiolítico oral y anestesia local. No se reportaron efectos adversos asociados a la terapia, para esta comparación.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Los estudios presentan alto riesgo de sesgo para el dominio evaluación de desenlaces4-,6, al tiempo que preocupa muy seriamente, la imprecisión para algunos resultados5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al uso de otras alternativas terapéuticas, la administración de sedación consciente, se asocia con poca o ninguna diferencia en la intensidad del dolor durante o posterior al procedimiento, a expensas probablemente, de una mayor frecuencia de eventos adversos. Dadas las limitaciones de la evidencia, los resultados de esta revisión deben ser tomados con cautela.

 

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 

Referencias

  1. De Silva PM, Carnegy A, Graham C, Smith PP, Clark TJ. Conscious sedation for office hysteroscopy: A systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021 Sep 3;266:89-98. doi: 10.1016/j.ejogrb.2021.09.001.
  1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
  2. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

 

ACOG Octubre – Prevención de tromboembolismo venoso en cirugía Ginecológica

  • admin
  • octubre 26, 2021

ARTÍCULO DEL MES

 

Prevención de tromboembolismo venoso en cirugía Ginecológica

 RESUMEN: La trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP) se denominan colectivamente «eventos tromboembólicos venosos» (TEV). A pesar de los avances en la profilaxis, el diagnóstico y el tratamiento, la TEV sigue siendo una de las principales causas de costos, discapacidad y muerte en pacientes posoperatorios y hospitalizados. Más allá de las secuelas agudas de dolor en las piernas, edema y dificultad respiratoria, la TEV puede provocar afecciones crónicas, incluido el síndrome postrombótico, la insuficiencia venosa y la hipertensión pulmonar. Este Boletín de Práctica se ha revisado para reflejar la literatura actualizada sobre la prevención de TEV en pacientes sometidas a cirugía ginecológica y las pautas actuales de tromboprofilaxis quirúrgica del American College of Chest Physicians. La discusión de la cirugía ginecológica y la terapia antitrombótica crónica está más allá del alcance de este documento.

Background

Epidemiología

Las tasas de TEV después de la cirugía ginecológica por indicaciones benignas son similares a las reportadas en la literatura de cirugía general y oscilan entre el 15% y el 40% en ausencia de tromboprofilaxis (4, 5). Aunque la mayoría de los casos de TEV posoperatoria comienzan dentro de las 24 a 72 horas posteriores a la cirugía (6), a menudo no es clínicamente evidente hasta 6 a 15 días después (7, 8). El riesgo de TEV puede persistir más de 4 semanas después de la cirugía ginecológica en las pacientes de mayor riesgo, como las que se someten a cirugía citorreductora por cáncer de ovario (9). La mayoría de los pacientes que mueren por EP sucumben a los 30 minutos de desarrollar los síntomas, lo que deja poco tiempo para las intervenciones terapéuticas (10). Por lo tanto, los médicos deben centrarse en identificar a los pacientes en riesgo e instituir una tromboprofilaxis eficaz y constante para reducir la incidencia de esta causa de muerte frecuente y, a menudo, prevenible.. …

Recomendaciones y Conclusiones

Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica buena y consistente (Nivel A):

  • Para pacientes de cirugía ginecológica que tienen alto riesgo de TEV y riesgo promedio de complicaciones hemorrágicas, tromboprofilaxis dual con una combinación de profilaxis mecánica (preferiblemente con compresión neumática intermitente) y profilaxis farmacológica (heparina no fraccionada en dosis bajas o HBPM).
  • Para pacientes con alto riesgo de TEV que se someten a cirugía oncológica, se recomienda la tromboprofilaxis dual intrahospitalaria y la profilaxis farmacológica de duración prolongada con HBPM después del alta hospitalaria.

Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel B):

  • Antes de la cirugía ginecológica, se debe realizar una evaluación del riesgo de TEV de rutina utilizando la puntuación de Caprini.
  • Para pacientes de cirugía ginecológica con bajo riesgo de TEV, se recomienda la tromboprofilaxis mecánica (preferiblemente con compresión neumática intermitente). Las medias de compresión graduada son una alternativa razonable si la compresión neumática intermitente no está disponible o si el paciente no la prefiere.
  • Para pacientes de cirugía ginecológica que tienen un riesgo moderado de TEV y no un riesgo mayor de complicaciones hemorrágicas, tromboprofilaxis mecánica (preferiblemente con compresión neumática intermitente) o tromboprofilaxis farmacológica (con heparina no fraccionada en dosis bajas o HBPM).
  • Para pacientes de cirugía ginecológica que tienen un riesgo moderado de TEV y un alto riesgo de complicaciones hemorrágicas graves, se recomienda la profilaxis mecánica (preferiblemente con compresión neumática intermitente).
  • Para pacientes de cirugía ginecológica que tienen un alto riesgo de TEV y complicaciones hemorrágicas, se recomienda la profilaxis mecánica (preferiblemente con compresión neumática intermitente) hasta que el riesgo de hemorragia disminuya y se pueda agregar la profilaxis farmacológica.
  • Para pacientes de cirugía ginecológica con alto riesgo de TEV para quienes tanto la HBPM como la heparina no fraccionada en dosis bajas están contraindicadas o no están disponibles y que no tienen un alto riesgo de complicaciones hemorrágicas graves, fondaparinux, profilaxis mecánica (preferiblemente con compresión neumática intermitente), o ambos.
  • Para pacientes de cirugía ginecológica con alto riesgo de TEV y complicaciones hemorrágicas graves, y para quienes tanto la HBPM como la heparina no fraccionada en dosis bajas están contraindicadas o no están disponibles, se recomienda la profilaxis mecánica sola (preferiblemente con compresión neumática intermitente) hasta que disminuya el riesgo de hemorragia y se puede añadir profilaxis farmacológica con fondaparinux.
  • Se debe considerar un régimen posológico ajustado al peso para la tromboprofilaxis farmacológica en pacientes con obesidad sometidas a cirugía ginecológica.

Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos (Nivel C):

  • La tromboprofilaxis mecánica (preferiblemente con compresión neumática intermitente) generalmente es suficiente para la mayoría de las pacientes que se someten a cirugía ginecológica mínimamente invasiva por afecciones benignas; sin embargo, se debe considerar la evaluación individualizada del riesgo para determinar si está indicada una profilaxis adicional en función de los factores de riesgo del paciente para TEV.
  • No se deben realizar pruebas de trombofilia de rutina en pacientes que experimentan TEV en el período perioperatorio. En este contexto, se recomienda la evaluación de los factores de riesgo del paciente (p. Ej., Exposición hormonal concurrente) y los antecedentes familiares. Para los pacientes con factores de riesgo adicionales de trombofilia, TEV o ambos, se debe considerar la derivación a un especialista en trastornos tromboembólicos.
  • El uso de anticonceptivos hormonales combinados está contraindicado en pacientes sometidas a cirugía mayor con inmovilización prolongada anticipada. Sin embargo, si se espera que las pacientes sean ambulatorias después de la operación, no hay razón para suspender los anticonceptivos hormonales combinados antes de la cirugía.
  • Las decisiones con respecto al uso perioperatorio de la terapia hormonal menopáusica deben individualizarse en función de los factores de riesgo clínicos y la toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente.
  • La profilaxis con heparina de bajo peso molecular debe administrarse al menos 12 horas antes de la colocación o extracción del catéter neuroaxial. Después de la extracción del catéter neuroaxial, la administración posterior de profilaxis de HBPM debe retrasarse al menos 4 horas.
  • La profilaxis con heparina no fraccionada en dosis bajas debe administrarse 4 a 6 horas antes de la colocación o extracción del catéter neuroaxial. La profilaxis posoperatoria con heparina no fraccionada en dosis bajas se puede administrar inmediatamente después de la extracción del catéter neuroaxial.
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