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ACOG Noviembre – Enfoque ético para manejar el conflicto médico-paciente y terminar la relación médico-paciente.

  • admin
  • noviembre 28, 2022

Artículo del mes

ACOG Committee Statement No. 3 Author Information Obstetrics & Gynecology: December 2022 – Volume 140 – Issue 6 – p 1083-1089 doi: 10.1097/AOG.0000000000004999

 

RESUMEN

Los médicos tienen la obligación ética de fomentar una alianza terapéutica con sus pacientes. Si la relación terapéutica se vuelve tensa, los médicos deben intentar resolver el conflicto, cuando sea posible, a través de una discusión intencional entre el médico y el paciente o mediante un mediador externo. Si el regreso a una relación terapéutica no es posible o no es deseable para ambas partes, poner fin a la relación médico-paciente puede ser la mejor opción para el paciente y el médico. Esta declaración del comité proporciona un marco ético para gestionar los conflictos médico-paciente y herramientas basadas en evidencia e intervenciones interpersonales para ayudar a reconstruir una conexión significativa con los pacientes. También se proporciona orientación para la terminación ética de la atención cuando no se puede restablecer la alianza terapéutica, incluidas las responsabilidades institucionales con los pacientes y los médicos.

 

Resumen de recomendaciones y conclusiones

Con base en los principios descritos en esta Declaración del Comité, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) hace las siguientes recomendaciones y conclusiones:

Los médicos tienen el compromiso de seguir su mejor juicio médico, promover los mejores intereses del paciente y fomentar la confianza del público en la profesión médica. Dado el desequilibrio de poder inherente dentro de la relación médico-paciente, los conflictos entre pacientes y médicos deben manejarse con empatía y profesionalismo en todo momento. Los médicos tienen el deber ético de intentar resolver tales conflictos para restaurar la relación terapéutica cuando sea posible.

Las prácticas de atención centradas en el paciente y las técnicas de comunicación que se recomiendan para ayudar a prevenir y manejar el conflicto médico-paciente incluyen a) fomentar conexiones significativas durante el encuentro clínico, b) establecer y restaurar la confianza, y c) construir y restaurar una relación médico-paciente eficaz. Cuando sea posible, la resolución de conflictos debe implicar la exploración de las razones detrás del conflicto, el establecimiento de expectativas realistas y la articulación clara de los objetivos de la atención, así como la gama de posibles resultados.

Cuando no es posible llegar a una decisión mutuamente aceptable a través de una comunicación centrada en el paciente, se puede considerar la mediación formal con un tercero, como un mediador, un ombudsperson o una consulta de ética clínica, para ayudar a resolver el conflicto médico-paciente.

En situaciones clínicamente agudas, puede ser necesario continuar la relación médico-paciente cuando, de otro modo, podría haber terminado. Los médicos no deben comprometer su propia seguridad y bienestar, la seguridad y el bienestar de su personal o de otros pacientes, o su juicio profesional para cumplir con las solicitudes de los pacientes.

Cuando no se puede restablecer la alianza terapéutica, la relación médico-paciente debe terminarse de manera respetuosa, optimizando la continuidad de la atención y la seguridad del paciente, y siguiendo las leyes estatales y los reglamentos de la junta médica estatal con respecto a la notificación por escrito, la atención de emergencia, y referencias.

Médicos e instituciones deben tener políticas que reconozcan el espectro de conflictos potenciales, ayuden a garantizar que los conflictos se manejen de manera no discriminatoria y equilibren las responsabilidades institucionales hacia los pacientes a los que atienden con sus responsabilidades hacia sus médicos y otro personal.

Background

Los médicos tienen la obligación ética de fomentar una alianza terapéutica con sus pacientes. La confianza y el respeto son los pilares de esta alianza terapéutica. Como en todas las interacciones humanas, pueden surgir conflictos entre pacientes y médicos. En el entorno clínico, los conflictos pueden surgir por diversas razones, incluidos los desacuerdos sobre el diagnóstico y los planes de tratamiento; diferentes expectativas; una falla en la comunicación; desacuerdos o incumplimiento del plan terapéutico; citas perdidas repetidas; falta de pago de facturas; conflictos de creencias culturales, religiosas u otras creencias personales (p. ej., rechazo consciente de atención médica [1], rechazo de atención médica por parte del paciente por motivos religiosos); y comportamiento disruptivo o abusivo por parte de los pacientes.

Algunos médicos pueden identificar la fuente del conflicto como el “paciente difícil”. Sin embargo, es más exacto considerar el conflicto como el resultado de una relación difícil entre el paciente y el médico. Para la mayoría de los conflictos, es deseable intentar restaurar una relación terapéutica incluso cuando puede ser difícil hacerlo. Algunas situaciones hacen que la terminación de la relación médico-paciente no solo sea razonable, sino necesaria. Esta declaración del comité proporciona un marco ético para manejar los conflictos médico-paciente y herramientas basadas en evidencia e intervenciones interpersonales para ayudar a reconstruir una conexión significativa con los pacientes. También se proporciona orientación para la terminación ética de la atención cuando no se puede restablecer la alianza terapéutica, incluidas las responsabilidades institucionales con los pacientes y los médicos. En publicaciones separadas del ACOG (2–6) se brindan más detalles sobre las estrategias para promover la comunicación efectiva entre el médico y el paciente y la toma de decisiones compartida para minimizar el conflicto entre el médico y el paciente.

Continúa …

Láser para el manejo del síndrome genitourinario en mujeres con menopausia.

  • admin
  • noviembre 28, 2022

Page AS, Verbakel JY, Verhaeghe J, Latul YP, Housmans S, Deprest J. Laser versus sham for genitourinary syndrome of menopause: A randomised controlled trial. BJOG. 2022 Nov 8. doi: 10.1111/1471-0528.17335. 

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del uso de láser CO2 para el manejo del síndrome genitourinario durante la menopausia.

Diseño: Ensayo clínico controlado. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se realizó ocultamiento de la asignación mediante el uso de un programa estadístico que encriptaba la información. Se enmascaró a los participantes y al personal, implementando para ello el uso de un dispositivo cuya programación y ajustes generó un ruido similar al que produce un láser activado. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Clínica de la UZ Leuven, Bélgica. Todas las mujeres brindaron consentimiento informado por escrito.

Escenario clínico: Las pacientes fueron reclutadas en el hospital universitario de Lovaina, Bélgica, institución de alto nivel de complejidad centro de referencia. El periodo de reclutamiento se extendió del 01 de agosto de 2019 hasta el mes de febrero de 2020.

Participantes: Se incluyeron mujeres mayores de 18 años, con dos o más síntomas moderados a severos sugestivos de síndrome genitourinario (v.g. sequedad vaginal, prurito, ardor, dispareunia y disuria). Se excluyeron pacientes infección urogenital aguda o recurrente, con prolapso grado 3 o más acorde al Sistema de Cuantificación de Prolapso de Órganos Pélvicos (POPQ) y usuarias activas de terapia de reemplazo hormonal, humectantes, lubricantes o medicamentos homeopáticos. También se excluyeron pacientes con antecedente de fisioterapia para trastorno del piso pélvico, previamente expuestas a láser vaginal o con cualquier condición que pudiese interferir con la administración de la intervención.

Intervención: Tanto las aplicaciones vaginales con láser como aquellas simuladas (grupo control) se administraron en un entorno ambulatorio, sin que se proporcionara anestesia. Un operador previamente entrenado utilizó láser de CO2 microablativo fraccionado. La participante se colocó en posición de litotomía y previa especuloscopia, se realizó limpieza de las secreciones vaginales con un hisopo seco, para posteriormente insertar una sonda vaginal la cual se giró durante el procedimiento para proporcionar una exposición de 360° de la vagina. Para el grupo de mujeres asignadas a la intervención, el láser se fijó a 30W, con un tiempo de permanencia de 1.000ms, espacio entre puntos de 1.000 mm y una pila inteligente de 2.0. Para el grupo control, el dispositivo se ajustó a mínima energía (0.5 W) con similares características para el resto de la intervención.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces críticos evaluados fueron el cambio en la severidad de los síntomas, la satisfacción de la participante con el tratamiento proporcionado, el efecto de la terapia sobre la función sexual femenina (evaluado con el cuestionario específico de función sexual femenina), el grado de molestia y los efectos adversos asociados a la intervención.

Resultados: Durante el periodo a estudio, 60 participantes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 30 fueron aleatorizadas al brazo de láser CO2 e igual cantidad al grupo control, con una pérdida al seguimiento en cada grupo. La edad promedio de las mujeres fue de 56 años y en su mayoría, se trató de participantes con seis o más años de síntomas menopáusicos, no fumadoras (90%), previamente no expuestas a terapia de reemplazo hormonar (93%). En el 70% de las participantes, el inicio de la menopausia se dio de forma espontánea o no iatrogénica.

A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al grupo control, la terapia láser quizás se asocia con poco o ningún efecto sobre el cambio en la severidad de los síntomas (puntuación grupo intervención al inicio 2.86 ± 0.35 frente a 2.17 ± 0.93 al término del tratamiento versus puntuación grupo control al inicio 2.90 ± 0.31 frente a 2.52 ± 0.78 al finalizar la intervención; valor de p=0.13). El uso de láser aparentemente tampoco mejoró la función sexual (3.51 ± 6.22 versus 3.14 ± 7.71; valor de p>0.05), ni la satisfacción de la participante con el cuidado recibido (Razón de Riesgos [RR] 1.20; IC del 95% 0.61 a 2.32). No se reportaron eventos adversos serios en la población a estudio y tan solo cinco mujeres optaron por repetir la terapia con láser; las demás prefirieron uno o más tratamientos alternativos.

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. Por otra parte, se presentaron pocas pérdidas al seguimiento, se realizó enmascaramiento de los participantes y del personal, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, es poco susceptible al sesgo de datos incompletos, sesgo de desempeño, detección, reporte selectivo o de otras amenazas a la validez4. No obstante, la evidencia tiene una falencia sustancial4,5: preocupa la precisión de los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza, lo que suponen la existencia de imprecisión4,5. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad5.

Conclusiones:
Evidencia de baja calidad, sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la terapia láser quizás produce poco o ningún efecto sobre la severidad de los síntomas, la función sexual femenina o la satisfacción de la participante con el cuidado recibido en mujeres con síndrome genitourinario. Se requieren más estudios que evalúen la seguridad y la efectividad de esta intervención.

 

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 

Referencias

  1. Page AS, Verbakel JY, Verhaeghe J, Latul YP, Housmans S, Deprest J. Laser versus sham for genitourinary syndrome of menopause: A randomised controlled trial. BJOG. 2022 Nov 8. doi: 10.1111/1471-0528.17335.
  1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924-926.
  1. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Efectividad de la terapia a base de progestinas para el manejo de las pacientes con cáncer endometrial avanzado o recurrente.

  • admin
  • noviembre 28, 2022

van Weelden WJ, Birkendahl PB, Lalisang RI, IntHout J, Kruitwagen RFPM, Romano A, Pijnenborg JMA. The effect of progestin therapy in advanced and recurrent endometrial cancer: A systematic review and meta-analysis. BJOG. 2022 Oct 20. doi: 10.1111/1471-0528.17331.

 

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la terapia a base de progestinas para el manejo de las pacientes con cáncer endometrial avanzado o recurrente.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados y estudios no aleatorios controlados, la búsqueda se actualizó el 31 de diciembre de 2020 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase y CENTRAL). La pesquisa también abarcó la consulta con expertos en la materia y búsqueda en bola de nieve. La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB-2 y ROBINS-I para los ensayos clínicos y estudios no aleatorios controlados.

Escenario clínico: Para esta revisión recuperaron 26 estudios, los cuales fueron conducidos en países de altos y medianos ingresos.

Participantes: Los estudios incluidos reclutaron mujeres mayores de 18 años con diagnóstico confirmado de cáncer endometrial avanzado (v.g. estadio FIGO III-IV) o recurrente, no susceptible de control con cirugía y/o radioterapia. Se excluyeron participantes con sarcoma del estroma endometrial o que recibieron terapia combinada.

Intervención: Se administró acetato de medroxiprogesterona a dosis de 160 a 500 miligramos (mg) día; caproato de hidroxiprogesterona de 150 a 1.000 mg por semana; acetato de megestrol a dosis de 40 a 800 mg/día; dimetisterona 300mg diarios o medrogestona 600mg día. Por su parte, el grupo control recibió irosustat 40mg día (v.g. inhibidor de la sulfatasa de esteroides) o tamoxifeno a dosis de 20 mg cada 12 horas.

Desenlace Crítico Evaluado2: Los desenlaces de interés fueron la tasa de respuesta global (ORR) y de beneficio clínico  (CBR), la incidencia de eventos adversos asociados a la terapia, la supervivencia global (SG) y la supervivencia libre de progresión (SLP). Se consideró ORR como la proporción de pacientes en quienes se observó respuesta completa o parcial, en tanto que se definió CBR como la proporción de pacientes con respuesta y con enfermedad estable.

Resultados: Se incluyeron 26 estudios con 1.639 participantes, los estudios fueron conducidos entre 1965 y 2017, sin que los autores de la revisión especifiquen cuales fueron auspiciados por la industria. Se reclutó mujeres mayores de 18 con edad comprendida entre los 60 y 79 años, quienes tenían diagnóstico establecido de carcinoma endometrial de bajo grado (rango promedio 26 a 100%), predominantemente no expuestas a terapia sistémica previa (<10% de las participantes) y estado funcional GOG de 0, 1 o 2 (equivalente a una puntuación de Karnofsky del 50 % o mejor). Se excluyeron participantes con metástasis conocida de sistema nervioso central; historia de arritmia cardíaca; uso concomitante de inhibidores de la anhidrasa carbónica-II; contraindicación conocida para el uso de progestágenos; antecedente de evento tromboembólico arterial o venoso activo o hipertensión no controlada.

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir qué, cuando se compara frente al grupo control, la administración de progestágenos quizás se asocia con una tasa de respuesta global del 30% (IC del 95% 25 a 36%) junto a una tasa de beneficio clínico cercana al 53% (IC del 95% 42 a 61%). La frecuencia de eventos adversos leves asociados a la terapia fue del 28% en tanto que la proporción de pacientes con toxicidad grave ascendió al 6.5%. El evento adverso serio más común (2.5%) fue el desarrollo de un evento tromboembólico. La sobrevida global osciló entre 2.8 y 57 meses, según la respuesta inicial a los progestágenos. En los pacientes que respondieron, el rango de sobrevida global osciló entre 7 y 59 meses y para participantes con enfermedad estable, fue de 6.3 a 42.0 meses frente a 2.8 a 9.1 meses cuando se trató de pacientes con enfermedad progresiva. La sobrevida libre de progresión osciló entre 2.5 y 10 meses.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Al respecto, algunos estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios selección de los participantes, clasificación y desviación de la intervención4,5. Por otra parte, también preocupa la presencia de heterogeneidad sustancial, la cual no pudo ser explicada por los análisis de subgrupos5. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, la administración de progestágenos quizás representa una alternativa para el manejo de las pacientes con cáncer endometrial avanzado o recurrente. La administración de esta terapia podría impactar la tasa de respuesta global, la tasa de beneficio clínico, la sobrevida global y la sobrevida libre de progresión. Las conclusiones de esta revisión deben ser tomadas con cautela en virtud de las limitaciones de la evidencia.

 

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 

 Referencias

  1. van Weelden WJ, Birkendahl PB, Lalisang RI, IntHout J, Kruitwagen RFPM, Romano A, Pijnenborg JMA. The effect of progestin therapy in advanced and recurrent endometrial cancer: A systematic review and meta-analysis. BJOG. 2022 Oct 20. doi: 10.1111/1471-0528.17331.
  1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
  1. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

ACOG Octubre – Introducción al virus de la viruela del mono para obstetras y ginecólogos.

  • admin
  • octubre 27, 2022

Artículo del mes

OPEN: https://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2022/09000/A_Primer_on_Monkeypox_Virus_for.7.aspx?context=FeaturedArticles&collectionId=5

RESUMEN

Desde mayo de 2022, se han notificado más de 6900 casos de infección por el virus de la viruela del simio en 52 países. La Organización Mundial de la Salud planea cambiar el nombre del virus y sus clados para reducir el estigma. Hasta el 5 de julio de 2022, se han notificado 556 casos en 33 estados de EE. UU. y el Distrito de Columbia. Los casos iniciales estaban asociados a viajes; sin embargo, la transmisión de persona a persona ahora ocurre a nivel nacional. El contacto piel con piel estrecho y sostenido, incluso durante la actividad sexual, parece ser el principal modo de transmisión. El riesgo de transmisión comunitaria generalizada sigue siendo bajo; sin embargo, la identificación rápida de la infección por el virus de la viruela del simio y el aislamiento de las personas afectadas es fundamental para prevenir una mayor transmisión. La mayoría de los casos, pero no todos, han ocurrido en hombres; algunas infecciones han comenzado con lesiones anogenitales y pueden confundirse con infecciones de transmisión sexual comunes. Para facilitar un diagnóstico rápido y preciso de la infección por el virus de la viruela del simio, los obstetras y ginecólogos (ob-ginecólogos) en los Estados Unidos deben preguntar sobre antecedentes de viajes recientes y nuevas úlceras o lesiones y realizar una inspección visual minuciosa de la piel y las mucosas (bucal, genital, área perianal) en pacientes que presentan una nueva erupción.

Los obstetras y ginecólogos deben familiarizarse con la apariencia de las lesiones de viruela del simio y saber a quién llamar para informar un caso sospechoso, cómo y cuándo realizar la prueba del virus de la viruela del simio y cómo aconsejar a los pacientes. En el caso de un caso sospechoso, los obstetras y ginecólogos deben seguir las pautas de control de infecciones para prevenir la transmisión y hacer recomendaciones para evitar una mayor propagación en la comunidad. Este artículo describe el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la infección por el virus de la viruela del simio, la infección por el virus de la viruela del simio durante el embarazo y las implicaciones para la práctica de ginecología y obstetricia en los Estados Unidos.

Background

El virus de la viruela del mono recibió su nombre después de que se descubrió por primera vez en monos de laboratorio en 1958. Sin embargo, ha habido un llamado reciente para cambiar el nombre del virus para reducir el estigma, y la Organización Mundial de la Salud planea cambiar el nombre del virus y sus clados. El virus de la viruela del mono es un ortopoxvirus y presenta características similares a las de la viruela o el virus de la viruela. El virus de la viruela del mono tiene dos cepas diferentes, los clados de África occidental y la cuenca del Congo, y el último está asociado con una enfermedad más grave y una mayor letalidad. El primer caso humano de infección por el virus de la viruela del simio se informó en 1970 en la República Democrática del Congo. Aunque el virus de la viruela del simio es endémico en varios países de África central y occidental, los casos recientes se han relacionado con viajes a países donde el virus de la viruela del simio no se presenta naturalmente.

 

Continúa …

Incidencia de transmisión vertical para el virus de la Hepatitis B acorde al tipo de intervención farmacológica proporcionada.

  • admin
  • octubre 27, 2022

Yao N, Fu S, Wu Y, Tian Z, Feng Y, Li J, Luo X, Yang Y, Ji F, Chen Y, Liu J, Zhao Y, Chen T. Incidence of mother-to-child transmission of hepatitis B in relation to maternal peripartum antiviral prophylaxis: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2022 Nov;101(11):1197-1206. doi: 10.1111/aogs.14448.

Objetivo: Establecer la incidencia de transmisión vertical para el virus de la Hepatitis B acorde al tipo de intervención farmacológica administrada a la gestante.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo y estudios no aleatorios, la búsqueda se actualizó el 13 de junio de 2022 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, Infraestructura Nacional de Conocimiento de China y CENTRAL). La pesquisa se extendió a ClinicalTrials.gov al tiempo que también abarcó búsqueda en bola de nieve. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane para los experimentos y la escala de Newcastle-Ottawa para los estudios no aleatorios.

Escenario clínico: La búsqueda de la literatura recuperó 300 estudios, los cuales fueron conducidos en países de altos, medianos y bajos ingresos tales como Alemania, Australia, Arabia Saudita, Canadá, China, Estados Unidos, Francia, Grecia, Italia, India, Indonesia, Japón, Kenia, Reino Unido, Singapur, Suecia, Tailandia, Taiwan y Turquía entre otros.

Participantes: Mujeres gestantes con infección crónica por el virus de la Hepatítis B, definida como la presencia de antígeno de superficie de Hepatitis B [HBsAg] positivo por seis o más meses.

Intervención: La intervención consistió en la administración de vacuna contra la Hepatitis B en el neonato (sin intervención materna), el uso de inmunoprofilaxis combinada (v.g. vacuna contra la Hepatitis B en el neonato con la administración simultánea de inmunoglobulina G para Hepatitis B) o bien, el inicio de terapia antiviral periparto más inmunoprofilaxis infantil combinada. Por su parte, el grupo control no recibió intervención (grupo sin profilaxis).

Desenlace Crítico Evaluado2: Para esta revisión, el desenlace de interés fue la incidencia de transmisión maternoinfantil definida como la detección de HBsAg o ADN para el virus de la hepatitis B en el lactante entre los 6 y los12 meses de edad.

Resultados: Se recuperaron 300 estudios con 63.293 binomios. Los estudios fueron conducidos entre 1983 y 2022, sin que los autores de la revisión mencionen las fuentes de financiación. Los estudios reclutaron mujeres de 15 a 45 años con antígeno de superficie de Hepatitis B positivo por seis o más meses, quienes asistian al servicio de obstetricia y ginecología de las entidades participantes y cuya condición de base se conocía previamente o que se detectó durante el cribado prenatal. Se excluyeron gestantes con coinfectadas con VIH o otros agentes virales. A partir de los resultados de esta revisión se puede establecer que, la incidencia de transmisión vertical de Hepatitis B alcanza el orden del 31.3% (Intervalo de Confianza [IC] 95% de 15.8% a 49.3%) cuando no se administra ningún tipo de intervención. Riesgo mayor al observado cuando se compara frente al grupo que recibe la vacuna contra la Hepatitis B (11.2% IC 95% 8.9% a 13.6%), inmunoprofilaxis combinada (8.1% IC 95% 7.2% a 9.0%) o terapia antiviral más inmunoprofilaxis combinada (0.3% IC 95% 0.1% a 0.5 %).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Al respecto, algunos estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios selección de los participantes, evaluación de la exposición y presencia de factores de confusión4,5. Por otra parte, también preocupa la presencia de heterogeneidad sustancial para algunos de los resultados5. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de muy baja calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusiones: Evidencia de muy baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a no tratamiento, todas las intervenciones farmacológicas disminuyen la incidencia de transmision vertical para hepatitis B. Quizás la intervención más efectiva, es el uso de terapia antiviral más inmunoprofilaxis combinada.

 

 

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 

Referencias

  1. Yao N, Fu S, Wu Y, Tian Z, Feng Y, Li J, Luo X, Yang Y, Ji F, Chen Y, Liu J, Zhao Y, Chen T. Incidence of mother-to-child transmission of hepatitis B in relation to maternal peripartum antiviral prophylaxis: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2022 Nov;101(11):1197-1206. doi: 10.1111/aogs.14448.
  1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
  1. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Retiro inmediato del catéter urinario posterior a cirugía ginecológica por laparoscópica.

  • admin
  • octubre 27, 2022

Fu CY, Wan L, Shen PY, Wang LZ. Feasibility of immediate removal of urinary catheter after laparoscopic gynecological surgery for benign diseases: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Gynaecol Obstet. 2022 May 26. doi: 10.1002/ijgo.14283.

 

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del retiro inmediato del catéter urinario posterior a cirugía ginecológica por laparoscópica en pacientes con patología benigna.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo, la búsqueda se actualizó el 30 de diciembre de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL, Web of Science y Wanfang). La pesquisa se extendió a ClinicalTrials.gov al tiempo que también abarcó búsqueda en bola de nieve. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La búsqueda de la literatura recuperó seis estudios, los cuales fueron conducidos en países de altos ingresos tales como China, Holanda y Taiwan.

Participantes: Los estudios reclutaron población adulta a quienes se les realizó cirugía ginecológica por laparoscopia secundaria a patología benigna bajo anestesia general.

Intervención: La intervención consistió en el retiro del catéter urinario inmediatamente posterior a finalizar el procedimiento. Por su parte, el grupo control se expuso a retiro diferido de la sonda, definido como dejar el catéter por seis o más horas luego de la intervención.

Desenlace Crítico Evaluado2: Los desenlaces de interés para esta revisión fueron la incidencia de retención urinaria, la proporción de pacientes que desarrollaron infección urinaria, el tiempo a la primera deambulación del paciente, la magnitud del dolor referido por el paciente y la estancia hospitalaria en días.

Resultados: Se recuperaron seis estudios con 703 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 2006 y 2021, sin que los autores de la revisión mencionen las fuentes de financiación para los estudios incluidos. Los experimentos reclutaron mujeres mayores de 18 años programadas para cirugía laparoscópica por patología benigna bajo anestesia general. Los procedimientos quirúrgicos realizados con mayor frecuencia fueron miomectomía, ooforectomía, salpinguectomía, liberación de adherencias pélvicas, histerectomía o histerectomía vaginal asistida por laparoscopia. Los estudios incluidos excluyeron participantes a quienes se les realizó procedimientos concomitantes para el tratamiento de  incontinencia urinaria o prolapso de órganos pélvicos o que experimentaron complicaciones intraoperatorias tales como lesión vesical o sangrado. A partir de los resultados de esta revisión se puede establecer que, cuando se compara frente al retiro diferido, el retiro inmediato quizás se asocia con una menor incidencia de infección urinaria (Razón de Riesgos [RR] 0.29; IC del 95% 0.14 a 0.61) y con un menor tiempo a la demabulación (Diferencia de Medias [DM] -12.25 horas; IC del 95% -1.93 a -22.57 horas). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en términos de  la frecuencia de retención urinaria (RR 1.51; IC del 95% 0.37 a 6.18), la magnitud del dolor (DM -0.18; IC del 95% -0.60 a 0.25) o en la estancia hospitalaria (DM -0.7 días; IC del 95% -2.90 a 1.50).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan la confianza del efecto4,5. Al respecto, algunos estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios enmascaramiento de los participantes, el personal y el evaluador de desenlaces4,5. Por otra parte, también preocupa la presencia de precisión para algunos resultados manifiesta en la amplitud de los intervales de confianza junto a  la presencia de heterogeneidad sustancial5. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de muy baja calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusiones: Evidencia de muy baja calidad sugiere que, el retiro inmediato del catéter urinario quizás se asocia con una menor incidencia de infección urinaria y con un menor tiempo a la demabulación sin diferencias aparentes en la frecuencia de retención urinaria, la magnitud del dolor o en la estancia hospitalaria.

 

 

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 

Referencias

  1. Fu CY, Wan L, Shen PY, Wang LZ. Feasibility of immediate removal of urinary catheter after laparoscopic gynecological surgery for benign diseases: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Gynaecol Obstet. 2022 May 26. doi: 10.1002/ijgo.14283.
  1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
  1. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

ACOG Septiembre – Enfoques generales para el manejo médico de la supresión menstrual

  • admin
  • septiembre 28, 2022

ARTÍCULO DEL MES

Extracto tomado de: https://www.acog.org/-/media/project/acog/acogorg/clinical/files/clinical-consensus/articles/2022/09/general-approaches-to-medical-management-of-menstrual-suppression.pdf. 

RESUMEN

El propósito de este documento es revisar las opciones de manejo, los principios generales y los enfoques de asesoramiento actualmente disponibles para pacientes en edad reproductiva que solicitan supresión menstrual. Incluye consideraciones para poblaciones únicas, incluidos adolescentes, pacientes con discapacidades físicas o cognitivas o ambas, y aquellos con acceso limitado a la atención médica. Los ginecólogos deben estar familiarizados con el uso de la terapia hormonal para la supresión menstrual (incluidas las píldoras anticonceptivas orales combinadas, los parches hormonales combinados, los anillos vaginales, las píldoras de progestágeno solo, el acetato de medroxiprogesterona de depósito, el dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel y el implante de etonogestrel).

Los enfoques de asesoramiento deben individualizarse en función de las preferencias y los objetivos del paciente, la eficacia media del tratamiento y las contraindicaciones o factores de riesgo de eventos adversos. El asesoramiento sobre la elección de la medicación hormonal para la supresión menstrual debe abordarse con el mayor respeto por la autonomía de la paciente y sin coerción. La amenorrea completa puede ser difícil de lograr; por lo tanto, los obstetras-ginecólogos y otros médicos deben asesorar a los pacientes y cuidadores, si corresponde, sobre expectativas realistas.

DESARROLLO

La supresión menstrual se refiere al uso de medicamentos hormonales para disminuir la frecuencia y el volumen de las menstruaciones fisiológicas y, en algunos casos, lograr la amenorrea (1). El objetivo de la supresión menstrual debe ser una reducción en la cantidad y el total de días de flujo menstrual, y una estrategia de manejo eficaz requiere familiarizarse con las opciones para la supresión menstrual. Los enfoques de asesoramiento deben individualizarse en función de las preferencias y los objetivos del paciente, la eficacia media del tratamiento y las contraindicaciones o factores de riesgo de eventos adversos. La amenorrea completa puede ser difícil de lograr; por lo tanto, los obstetras, ginecólogos y otros médicos deben asesorar a los pacientes y cuidadores, si corresponde, sobre expectativas realistas. Los obstetras y ginecólogos pueden asegurar a los pacientes y cuidadores que los métodos hormonales utilizados para suprimir la menstruación no afectan la fertilidad futura y no aumentan el riesgo de cáncer. De hecho, el uso continuo de píldoras anticonceptivas orales combinadas (AOC) disminuye el riesgo de ciertos tipos de cáncer. Se puede asegurar que un sangrado por deprivación durante el tratamiento con placebo semana es un remanente histórico del desarrollo de los Anticonceptivos orales combinados para imitar un ciclo más «natural» y no es necesario para la salud (2).

El propósito de este documento es revisar las opciones de manejo, los principios generales y los enfoques de asesoramiento actualmente disponibles para pacientes en edad reproductiva que solicitan supresión menstrual. Además, este documento incluye consideraciones para poblaciones únicas, incluidos adolescentes, pacientes con discapacidades físicas o cognitivas o ambas, y aquellos con acceso limitado a la atención médica. Para obtener información sobre el manejo de indicaciones específicas, consulte la guía existente del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (3–9). Además, las opciones quirúrgicas para la supresión menstrual que afectan la fertilidad futura, como la ablación endometrial y la histerectomía, no se consideran enfoques de primera línea para pacientes que buscan la supresión menstrual y no se incluyen en este documento.

Pinzamiento diferido del cordón umbilical en mujeres con parto vaginal a término

  • admin
  • septiembre 28, 2022

De Angelis C, Saccone G, Sorichetti E, Alagna M, Zizolfi B, Gragnano E, Legnante A, Sardo ADS. Effect of delayed versus immediate umbilical cord clamping in vaginal delivery at term: A randomized clinical trial. Int J Gynaecol Obstet. 2022 Apr 16. doi: 10.1002/ijgo.14223. 

Objetivo: Comparar la seguridad del pinzamiento diferido del cordón frente al inmediato en gestantes con parto vaginal espontáneo y feto único a término.

Diseño: Ensayo clínico controlado con diseño paralelo. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se realizó ocultamiento de la asignación mediante el uso de una central de aleatorización. Dada la naturaleza de la intervención, no fue factible enmascarar a los participantes, al personal y ni al evaluador de los desenlaces. El protocolo del estudio fue aprobado por la entidad participante y por el comité de ética e investigación mediante acta # 04-18OST del 01 de febrero de 2018. Todas las mujeres brindaron consentimiento informado por escrito.

Escenario clínico: Las participantes fueron reclutadas en el hospital Casa di Cura Accreditata Fabia Mater, institución de alto nivel de complejidad centro de referencia ubicado en Roma, Italia. El periodo de reclutamiento se extendió de abril de 2020 hasta el mes de febrero de 2021.

Participantes: Se incluyeron mujeres mayores de 18 años, con feto único vivo, presentación cefálica y edad gestacional comprendida entre las 37 y las 41 semanas 6/7, que exhibieron inicio espontáneo del trabajo de parto. Por su parte, se excluyeron pacientes con partos vaginal instrumentado, gestantes con trastorno hipertensivo, placentación anómala, patología hematológica o mujeres con deseo de almacenar sangre del cordón umbilical.

Intervención: Las pacientes elegibles recibieron manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto, con extracción de la placenta mediante tracción controlada del cordón después del pinzamiento, junto con masaje uterino y uterotónicos después del parto, incluida la administración de oxitocina 10 UI administrada por vía intramuscular. Para el grupo de pinzamiento inmediato, se pinzó el cordón en los primeros 15 segundos posteriores al parto, en tanto que para el brazo de pinzamiento diferido esto se realizó luego de 60 segundos después del nacimiento y siempre que el cordón habia dejado de pulsar.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces críticos evaluados fueron el cambio en el nivel de hemoglobina materna durante el primer día post-parto, la frecuencia de hemorragia post parto (definida como pérdida estimada de 500 cc o más), la necesidad de administrar un segundo uterotónico y la frecuencia de complicaciones neonatales.

Resultados: Durante el periodo a estudio, 157 participantes fueron potenciales candidatas, pero tan solo 122 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 60 fueron aleatorizadas al brazo de pinzamiento inmediato y 62 al grupo depinzamiento habitual, sin que se presentaran pérdidas al seguimiento. La edad promedio de las gestantes fue de 29 años y en su mayoría, se trató de nulíparas (77%), sin sobrepeso (88% con índice de masa corporal menor a 30 kg/m2); el 98% de las participantes fueron de raza blanca, el 2.5% tenían antecedente de hipertensión arterial y el 12% diabetes.

A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al pinzamiento inmediato, el pizamiento diferido quizás no se asocia con un mayor o menor nivel de hemoglobina materna durante las primeras 24 horas post-parto (Diferencia de Medias [DM] -0.10; IC del 95% -0.28 a 0.08). El pinzamiento diferido, tampoco aparentemente incrementó la incidencia de hemorragia obstétrica (Razón de Riesgos [RR] 0.73; IC del 95% 0.17 a 3.11) o el uso de uterotónicos adicionales (RR 1.18; IC del 95% 0.53 a 2.65). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos en términos del ingreso a UCI neonatal (RR 1.94; IC del 95% 0.18 a 20.79), ictericia en el neonato (RR 1.16; IC del 95% 0.54 a 2.48) o en el requerimiento de fototerapia (RR 1.45; IC del 95% 0.55 a 3.83).

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. Por otra parte, no se presentaron pérdidas al seguimiento, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, hacen del estudio poco susceptible al sesgo de datos incompletos, reporte selectivo o de otras amenazas a la validez4. No obstante, la evidencia tiene dos falencias sustanciales4,5: preocupa la precisión de los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza para algunos desenlaces, lo que suponen la existencia de imprecisión4,5 al tiempo que dada la naturaleza de la intervención, el estudio es susceptible a sesgo de desempeño y detección. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad5.

Conclusiones:
Evidencia de baja calidad, sugiere que, cuando se compara frente al pinzamiento inmediato, el pizamiento diferido quizás posee poco o ningún efecto sobre los nivel de hemoglobina materna, la incidencia de hemorragia post-parto, el uso de uterotónicos adicionales o la frecuencia de complicaciones neonatales.

 

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 

Referencias

  1. De Angelis C, Saccone G, Sorichetti E, Alagna M, Zizolfi B, Gragnano E, Legnante A, Sardo ADS. Effect of delayed versus immediate umbilical cord clamping in vaginal delivery at term: A randomized clinical trial. Int J Gynaecol Obstet. 2022 Apr 16. doi: 10.1002/ijgo.14223.
  1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
  1. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Intervenciones para tratar el sangrado menstrual abundante asociado al uso de dispositivo intrauterino

  • admin
  • septiembre 28, 2022

Christelle K, Norhayati MN, Jaafar SH. Interventions to prevent or treat heavy menstrual bleeding or pain associated with intrauterine-device use. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 8. Art. No.: CD006034. DOI: 10.1002/14651858.CD006034.pub3.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de las diferentes alternativas disponibles, para tratar el sangrado menstrual abundante asociado al uso de dispositivo intrauterino.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo, la búsqueda se actualizó el 28 de enero de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL, CINAHL, LILACS, Scopus y en el registro de ensayos clínicos del Grupo Cochrane de Regulación de la Fertilidad). La pesquisa se extendió a ClinicalTrials.gov y a la plataforma WHO-ICTRP, al tiempo que también abarcó la consulta con expertos en la materia, búsqueda en bola de nieve y literatura gris. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Para esta comparación, la revisión recuperó nueve estudios, los cuales fueron conducidos en países de altos y medianos ingresos tales como Brasil, Egipto, Finlandia, Italia, Israel, Irán y Suecia.

Participantes: Los estudios reclutaron mujeres mayores de 18 años usuarias de dispositivo intra uterino (DIU) de cobre o levonorgestrel (TCu 380A  o DIU-LNG) con fines anticonceptivos.

Intervención: Consistió en administrar ácido tranexámico a dosis de 250 a 500 mg vía oral cada 6 a 8 horas horas durante los primeros 3 días de sangrado menstrual por tres ciclos; ácido mefenámico 250 a 500 mg vía oral cada 8 horas por 3 días hasta por tres meses; acetato de ulipristal 5mg vía oral al día durante 5 días; vitamina B1 vía oral a dosis de 100 mg día durante el 2º, 3º y 4º mes; naproxeno dosis inicial de 500 mg seguido de 250 mg 2 a 4 veces al día por cuatro ciclos y diclofenac sódico 150 mg vía oral el primer día, para luego continuar a dosis de 75 mg/día los siguientes tres días.

Desenlace Crítico Evaluado2: Los desenlaces de interés para esta comparación fueron el voluman de sangrado menstrual en mililitros, la duración del sangrado menstrual, los días de sangrado intermenstrual ligero “spotting” y la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia.

Resultados: Se recuperaron nueve estudios con 746 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 1983 y 2018, siendo uno de ellos auspiciado por la industria farmacéutica. Los estudios incluyeron mujeres mayores de 18 a 49 años usuarias de DIU de cobre o de levonorgestrel, quienes presentaban sangrado menstrual abundante, definido como la presencia de más 7 días de sangrado; volumen menstrual mayor a 70 mL o bien, a la presencia de periodos menstruales con duración menor a 24 días. También se permitió el ingreso de participantes que subjetivamente afirmaron, que el sangrado menstrual se incrementó con el consecuente aumento en el uso de productos sanitarios. Se excluyeron mujeres en puerperio, participantes con historia de sangrado menstrual abundante previo al DIU, pacientes con patología orgánica o funcional causal de sangrado uterino anormal, pacientes con DIU desplazado o con patología hematológica, usuarias de anticoagulantes, pacientes con patología renal o hepática o con diagnóstico de cervicitis.

Administración de vitamina B1

Cuando se compara frente al placebo, la administración de vitamina B1 quizás se asocia con menos días de sangrado (Diferencia de medias [DM] -2.00, Intervalo de Confianza [IC] 95% -2.38 a -1.62 días) y de sangrado intermenstrual ligero (DM -1.60, IC 95% -1.94 a -1.26 días).

Administración de naproxeno

La administración de naproxeno quizás no se asocia con una mayor o menor proporción de pacientes que experimentan mejoría en el sangrado menstrual (Razón de Oportunidades [OR] 0.09, IC 95% 0.00 a 1.78). El uso de esta intervención tampoco aparentemente incrementó la frecuencia de eventos adversos (OR 1.91, IC 95% 0.72 a 5.06).

Administración de acetato de ulipristal

Cuando se compara frente al placebo, la administración de acetato de ulipristal quizás no se asocia con una menor duración del sangrado (DM -3.30, IC 95% -9.07 a 2.47 días) o en el número de días con sangrado en 90 días (DM -9.30, IC 95% -26.76 a 8.16 días).

Ácido mefenámico versus ácido tranexámico

La terapia a base de ácido mefenámico quizás reduce el volumen de sangrado menstrual en comparación con el ácido tranexámico (DM -64.26 mililitros, IC 95% -105.65 a -22.87 mililitros) con poca o ninguna diferencia en los días de sangrado menstrual (DM -0.08 días, IC 95% -0.27 a 0.42 días).

Ácido tranexámico versus diclofenac sódico

La administración de ácido tranexámico quizás reduce el volumen de sangrado menstrual en comparación con el diclofenaco (DM -42.70 mililitros, IC 95% -73.33 a -12.07 mililitros), con poco a ninguna diferencia en los días de sangrado (DM 0.00 días, IC 95% -0.62 a 0.62 días).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos y excluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Al respecto, algunos estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios enmascaramiento de los participantes, el personal y el evaluador de desenlaces4,5. Por otra parte, también preocupa la presencia de precisión para algunos resultados, manifiesta en la amplitud de los intervales de confianza5. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a placebo, la administración de vitamina B1, ácido mefenámico y ácido tranexámico quizás son intervenciones efectivas para tratar el sangrado menstrual abundante asociado al uso de dispositivo intrauterino.  Las conclusiones de esta revisión deben ser tomadas con cautela, en virtud de la escasa evidencia disponible y toda vez que se trata de baja calidad.

 

 

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 

 

Referencias

  1. Christelle K, Norhayati MN, Jaafar SH. Interventions to prevent or treat heavy menstrual bleeding or pain associated with intrauterine-device use. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 8. Art. No.: CD006034. DOI: 10.1002/14651858.CD006034.pub3.
  1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924-926.
  1. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.
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