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Manejo de Osteoporosis postmenopáusica

  • admin
  • junio 24, 2022

Consenso Clínico

American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Clinical Consensus–Gynecology Esta Guía de práctica clínica fue desarrollada por el Comité ACOG sobre Guías de práctica clínica–Ginecología en colaboración con JoAnn V. Pinkerton, MD; David Chelmow, MD; y Catherine T. Witkop, MD, MPH. Practice Guideline Obstet Gynecol. 2022 Apr 1;139(4):698-717.  doi: 10.1097/AOG.0000000000004730

PROPÓSITO: Brindar recomendaciones actualizadas basadas en la evidencia para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica.

POBLACIÓN OBJETIVO: Pacientes posmenopáusicas con osteoporosis primaria.

MÉTODOS: Esta guía se desarrolló usando un protocolo a priori en conjunto con un equipo de redacción que consta de dos especialistas en obstetricia y ginecología designados por el Comité de Guías de Práctica Clínica – Ginecología del ACOG y un experto externo en la materia. Los bibliotecarios médicos del ACOG completaron una búsqueda exhaustiva de literatura primaria en la Biblioteca Cochrane, el Registro de Ensayos Controlados de la Colaboración Cochrane, EMBASE, PubMed y MEDLINE. Los estudios que avanzaron a la etapa de selección de texto completo fueron evaluados por dos autores del equipo de redacción según criterios estandarizados de inclusión y exclusión. Los estudios incluidos se sometieron a una evaluación de calidad y se aplicó un marco GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) modificado de evidencia a decisión para interpretar y traducir la evidencia en declaraciones de recomendación.

RECOMENDACIONES: Esta Guía de Práctica Clínica incluye recomendaciones actualizadas sobre quién debe recibir farmacoterapia contra la osteoporosis, los beneficios y riesgos de las opciones de farmacoterapia disponibles, el control y seguimiento del tratamiento, y el papel del calcio y la vitamina D en el manejo de la osteoporosis posmenopáusica.

Las recomendaciones se clasifican por fuerza y ​​calidad de la evidencia. Se incluyen puntos de buenas prácticas sin calificar para brindar orientación cuando no se pudo hacer una recomendación formal debido a evidencia inadecuada o inexistente.

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis es un trastorno esquelético generalizado común que se caracteriza por una baja densidad mineral ósea (DMO) y pérdida de masa ósea, deterioro de la microarquitectura y disminución de la calidad ósea, lo que aumenta la vulnerabilidad a las fracturas (1). Es una enfermedad silenciosa hasta que se produce una fractura. Aproximadamente el 71 % de las fracturas osteoporóticas en personas de 50 años o más ocurren en mujeres (2). Las personas con osteoporosis y un riesgo elevado o alto de fractura pueden identificarse mediante exámenes de detección y evaluación de riesgos. La pérdida ósea se puede retardar o prevenir con terapia farmacológica.

Desde la publicación del Boletín de Práctica de Osteoporosis del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) en 2012, ha habido avances en el tratamiento de la osteoporosis, incluido el uso de medicamentos libres de bisfosfonatos para posiblemente disminuir los efectos adversos raros y el desarrollo de nuevos medicamentos para ayudar a proporcionar un tratamiento más específico. El propósito de esta Guía de Práctica Clínica es proporcionar recomendaciones clínicas basadas en evidencia para el manejo de la osteoporosis posmenopáusica. La prevención, la detección y el diagnóstico de la osteoporosis se abordan en una Guía de práctica clínica del ACOG separada (3). ….

Inserción inmediata de implante subdérmico en mujeres post-aborto

  • admin
  • junio 24, 2022

Sothornwit J, Eamudomkarn N, Lumbiganon P, Jampathong N, Festin MR, Salang L.Immediate versus delayed postabortal insertion of contraceptive implant. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 5. Art. No.: CD013565. DOI: 10.1002/14651858.CD013565.pub2.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la inserción inmediata del implante subdérmico en mujeres post-aborto.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo o por conglomerado, la búsqueda se actualizó el 09 marzo de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL, LILACS, CINAHL y en el registro de ensayos clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Puerperio). La pesquisa se extendió a Scopus, ClinicalTrials.gov y a la plataforma WHO-ICTRP, al tiempo que también abarcó la consulta con expertos en la materia, búsqueda en bola de nieve y literatura gris. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB-2 sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó tres estudios conducidos en más de veinte países de altos y medianos ingresos, entre los cuales sobresale Estados Unidos, México, Suecia y Reino Unido.

Participantes: Mujeres atendidas por gestación que finalizó en aborto, a quienes se les brindó consejerÍa de planificación familiar independientemente del tipo de aborto (espontáneo, electivo quirúrgico o farmacológico) y su edad gestacional.

Intervención: La intervención consistió en ofrecer la inserción inmediata del implante subdérmico al momento del administrar la primera dosis de medicamento para interrumpir la gestación o previo al procedimiento quirúrgico, en tanto que, al grupo control, se le brindó consejería de planificación familiar basada en implante subdérmico durante la visita de control posterior a la atención inicial y siempre dentro de las seis primeras semanas al evento obstétrico (inserción de intervalo).

Desenlace Crítico Evaluado2: Los desenlaces de interés fueron la proporción de pacientes que optaron por iniciar el método anticonceptivo, la frecuencia de abandono a los seis meses de seguimiento, la incidencia de embarazo no deseado durante los seis primeros meses, la satisfacción de la paciente y finalmente, la frecuencia de eventos adversos asociados al tratamiento.

Resultados: Se recuperaron tres estudios con 1.162 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 2016 y 2018, siendo uno de ellos auspiciados por la industria farmacéutica. Los experimentos reclutaron mujeres mayores de 18 años con edad gestacional comprendida entre las 9 semanas 0/7 y las 23 semanas 5/7, quienes optaron por planificar con implante subdérmico de etonogestrel posterior a consejería de planificación. Los estudios solo excluyeron pacientes con alguna contraindicación conocida para el uso del método anticonceptivo.

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al tratamiento habitual, ofrecer de forma inmediata el implante subdérmico en mujeres post-aborto, probablemente se asocia con una mayor proporción de pacientes que inician el método anticonceptivo (Riesgo Relativo [RR] 1.29, Intervalo de Confianza [IC] 95% 1.23 a 1.35), con una menor frecuencia de abandono a los seis meses de seguimiento (RR 0.90, IC95% 0.86 a 0.95) y con una menor incidencia de embarazo no deseado para este mismo periodo (RR 0.25, IC95% 0.08 a 0.77). La implementación de una política de inserción inmediata, también incrementó el grado de satisfacción de la paciente con el cuidado recibido (RR 1.50, IC95% 1.34 a 1.68), sin diferencias aparentes en términos de la frecuencia de eventos adversos durante los primeros seis meses de seguimiento (RR 0.74, IC95% 0.33 a 1.65 para sangrado y RR 0.62, IC95% 0.28 a 1.38 para cualquier otro evento adverso diferente a sangrado).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos y excluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Al respecto, algunos estudios presentan riesgo de sesgo poco claro para el dominio otros riesgos y existe alto riesgo de sesgo para el dominio datos incompletos 4-,6. Por otra parte, también preocupa la presencia de heterogeneidad para algunos resultados5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de moderada calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusiones: Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al tratamiento habitual, ofrecer de forma inmediata el implante subdérmico en mujeres post-aborto, probablemente se asocia con una mayor proporción de pacientes que inician el método, con una menor frecuencia de abandono a los seis meses de seguimiento y con una menor incidencia de embarazo no deseado. La implementación de una política de inserción inmediata, también incrementó el grado de satisfacción de la paciente sin diferencias aparentes en la frecuencia de eventos adversos.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 

 Referencias

  1. Sothornwit J, Eamudomkarn N, Lumbiganon P, Jampathong N, Festin MR, Salang L.Immediate versus delayed postabortal insertion of contraceptive implant. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 5. Art. No.: CD013565. DOI: 10.1002/14651858.CD013565.pub2.
  1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
  1. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

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Administración de ácido tranexámico en mujeres programadas para cirugía ginecológica

  • admin
  • junio 24, 2022

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración de ácido tranexámico en pacientes programados para un procedimiento quirúrgico con riesgo de sangrado o evento cardiovascular agudo.

Diseño: Ensayo clínico aleatorio multicéntrico con diseño factorial. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se implementó el uso de un sistema central de aleatorización, como estrategia de ocultamiento de la asignación. Se utilizó placebo de aspecto idéntico a la intervención para enmascarar al participante, al personal y al evaluador de los desenalces. El estudio fue auspiciado y avalado por el Instituto Canadiense de Investigación en Salud al igual que por cada entidad participante (número de protocolo NCT03505723) Se obtuvo el consentimiento informado por escrito.

Escenario clínico: El estudio se desarrolló en más de 30 instituciones de salud ubicadas en Australia, Austria, Alemania, Bélgica, Brasil, Canadá, Chile, China, Dinamarca, Francia, India, Italia, Malasia, Reino de Holanda, Nueva Zelanda, Paquistán, Polonia, Rusia, Suráfrica, España, Reino Unido y Estados Unidos.

Participantes: Se reclutaron pacientes mayores de 45 años programados para cirugía no cardíaca, con riesgo sustancial de experimentar hemorragia o una complicación cardiovascular mayor. Se consideró como paciente en riesgo de complicación cardiovascular mayor, a todo aquel con antecedente de enfermedad coronaria conocida, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular, diabetes, hipertensión o tabaquismo. Por su parte, se consideró como paciente con riesgo sustancial de sangrado, a todo aquel programado para cirugía abdominal, torácica o retroperitoneal o intervención no programada. Se excluyeron participantes con cirugía cardíaca o neurocirugía intracraneal, con indicación para la administración de ácido tranexámico y pacientes con depuración de creatinina menor de 30 ml por minuto (ecuación de Cockcroft-Gault).

Intervención: Los participantes fueron asignados a recibir 1 gramo (gr) de ácido tranexámico o placebo, vía intravenosa en infusión rápida al comienzo y al final del procedimiento quirúrgico.

Desenlaces Críticos Evaluados2: El resultado primario fue la incidencia de hemorragia potencialmente fatal (definida como la presencia de hemorragia grave o que se desarrolla en un órgano crítico), la proporción de participantes que experimentaron sangrado mayor o que requirieron transfusión de hemoderivados. Otros desenlaces evaluados fueron la proporción de participantes que desarrollaron lesión miocárdica (v.g. infarto de miocardio), accidente cerebrovascular isquémico, trombosis arterial periférica o tromboembolismo venoso proximal sintomático.

Resultados: De 193.450 potenciales candidatos a participar, 9.535 cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión de los cuales, 4.757 fueron asignados a tratamiento activo y 4.778 a grupo control. Se presentaron seis (<1%) pérdidas al seguimiento en el grupo de tratamiento activo y seis (<1%) en el grupo de control, siendo el motivo de las pérdidas similar entre los grupos. En términos generales, la población se caracterizó por estar constituida predominantemente por pacientes pertenecientes a la séptima década de la vida (edad promedio 69 años), programados para cirugía por patología no maligna (72%) por parte del servicio de cirugía general, ortopedia o cirugía vascular (73%). No obstante, en el 16% de los casos, se trató de participantes quienes requerían un procedimiento genitourinario incluyendo cirugía ginecológica por patología benigna o maligna. Cinco por ciento de los participantes fueron de origen hispano.

Con base en este ensayo clínico controlado se puede establecer que, cuando se compara frente al placebo, la administración de ácido tranexámico en mujeres con riesgo sustancial de sangrado o complicación cardiovascular mayor, probablemente se asocia con una menor frecuencia de hemorragia potencialmente fatal (Razón de Peligro [HR] 0.76, Intervalo de Confianza [IC] 95% 0.67 a 0.87), sangrado mayor (HR 0.75, IC95% 0.65 a 0.87) y  de uso de hemoderivados (HR 0.77, IC95% 0.68 a 0.88). La administración de ácido tranexámico quizás posee poco o ningún efecto sobre la incidencia de lesión miocárdica (HR 1.02, IC95% 0.91 a 1.14), accidente cerebrovascular isquémico (HR 1.51, IC95% 0.80 a 2.84), trombosis arterial periférica (HR 0.96, IC95% 0.53 a 1.72) o de tromboembolismo venoso (HR 1.15, IC95% 0.69 a 1.91).

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar y ocultar la asignación aleatoria, lo que hace al estudio poco susceptible al sesgo de selección. Por otra parte, el adecuado enmascaramiento de los participantes, del personal y del evaluador de desenlaces, las bajas pérdidas al seguimiento y la adherencia a un protocolo claramente definido, hace del estudio un experimento no proclive al sesgo de desempeño, detección, desgaste o reporte selectivo3. No obstante, a pesar de sus fortalezas, se debe estar alerta a una potencial amenaza a la validez: la carencia de precisión para los resultados evaluados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la baja frecuencia observada para algunos desenlaces, afecta seriamente nuestra confianza en el efecto3,4.  De esta forma, teniendo como fundamento los aspectos mencionados, podemos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusión: Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, la administración de ácido tranexámico en pacientes programados para un procedimiento quirúrgico con riesgo de sangrado o evento cardiovascular agudo, probablemente se asocia con una menor frecuencia de hemorragia potencialmente fatal, sangrado mayor y  de uso de hemoderivados.

 

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 

Referencias

  1. Devereaux PJ, Marcucci M, Painter TW, Conen D, Lomivorotov V, Sessler DI, et al. POISE-3 Investigators. Tranexamic Acid in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. N Engl J Med. 2022 May 26;386(21):1986-1997. doi: 10.1056/NEJMoa2201171.
  2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
  5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Principios del parto humanizado y respetado

  • admin
  • junio 2, 2022

Este documento se construye con el objetivo dar claridad sobre las actividades que caracterizan el “deber ser” del parto humanizado, así como los principios dirigidos al sistema de salud que regula esta asistencia, a las instituciones de salud que en Colombia asisten partos, al personal de salud, y así mismo informar a las mujeres gestantes y su familia acerca de los derechos en la atención del parto.

Principios del parto humanizado y respetado

ACOG Mayo – Cefalea en embarazo y Posparto

  • admin
  • mayo 19, 2022

ARTÍCULO DEL MES

American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Clinical Consensus–Obstetrics Collaborators expand Obstet Gynecol. 2022 May 1;139(5):944-972.  doi: 10.1097/AOG.0000000000004766.

Cefalea en embarazo y Posparto

PROPÓSITO: Proporcionar recomendaciones actualizadas basadas en la evidencia para la evaluación y el tratamiento de las cefaleas primarias y secundarias en el embarazo y el posparto.

POBLACIÓN OBJETIVO: Pacientes embarazadas y puérperas con antecedentes o experimentando cefaleas primarias o secundarias nuevas.

MÉTODOS: Esta guía se desarrolló usando un protocolo a priori en conjunto con un equipo de redacción que consta de dos especialistas en obstetricia y ginecología designados por el Comité de Guías de Práctica Clínica de ACOG – Obstetricia y un experto externo en la materia. Los bibliotecarios médicos del ACOG completaron una búsqueda exhaustiva de literatura primaria en la Biblioteca Cochrane, el Registro de Ensayos Controlados de la Colaboración Cochrane, EMBASE, PubMed y MEDLINE. Los estudios que avanzaron a la etapa de selección de texto completo fueron evaluados por dos autores del equipo de redacción según criterios estandarizados de inclusión y exclusión. Los estudios incluidos se sometieron a una evaluación de calidad y se aplicó un marco GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) modificado de evidencia a decisión para interpretar y traducir la evidencia en declaraciones de recomendación.

RECOMENDACIONES: Esta Guía de práctica clínica incluye recomendaciones sobre intervenciones para prevenir la cefalea primaria en personas embarazadas o que intentan quedar embarazadas, en el posparto o en período de lactancia; evaluación de pacientes sintomáticas que presentan cefaleas primarias y secundarias durante el embarazo; y opciones de tratamiento para dolores de cabeza primarios y secundarios durante el embarazo y la lactancia. Las recomendaciones se clasifican por fuerza y ​​calidad de la evidencia. Se incluyen puntos de buenas prácticas sin calificar para brindar orientación cuando no se pudo hacer una recomendación formal debido a evidencia inadecuada o inexistente.

 

INTRODUCCIÓN

La cefalea en mujeres embarazadas y posparto puede ser la recurrencia de una cefalea primaria, ya sea migraña, de tipo tensional o cefalea en racimo. Alternativamente, puede surgir del desarrollo de un dolor de cabeza secundario, que puede resultar de la exacerbación de una condición médica preexistente, la manifestación inicial de un problema primario relacionado con el sistema nervioso central o un problema neurológico exclusivo del embarazo y el período posparto. 1).

Más de 3 mil millones de personas en todo el mundo tienen dolores de cabeza recurrentes incapacitantes (2). Aunque la cefalea tensional es más común, la discapacidad asociada con la migraña es mayor y se clasifica como la principal causa de discapacidad en mujeres menores de 50 años según el Estudio de carga global de enfermedad de 2019 (3, 4) . Debido a que la migraña afecta preferentemente a las mujeres (una de cada cinco) más que a los hombres (1 de cada 16) (5) y la prevalencia alcanza su punto máximo durante la edad reproductiva (6), las migrañas que requieren tratamiento son comunes en las personas embarazadas y lactantes. Abordar el manejo seguro y eficaz de la migraña es importante en la preparación para el embarazo, así como durante el embarazo y la lactancia…

Azitromicina para el manejo de las pacientes con ruptura prematura de membranas.

  • admin
  • mayo 19, 2022

Seaman RD, Kopkin RH, Turrentine MA. Erythromycin vs azithromycin for treatment of preterm prelabor rupture of membranes: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2021 Dec 29:S0002-9378(21)02957-4. doi: 10.1016/j.ajog.2021.12.262.

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de administrar azitromicina frente eritromicina como parte del tratamiento de las mujeres con ruptura prematura de membranas antes del término.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron estudios no aleatorios con grupo control, la búsqueda se actualizó en octubre de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL, CINAHL y Scopus) y se extendió a ClinicalTrials.gov. La pesquisa también abarcó búsqueda en bola de nieve y fuentes de literatura gris (ProQuest Dissertations & Thesis y Google Scholar). La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consulta con un tercer autor y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando la escala Newcastle-Ottawa (NOS).

Escenario clínico: La revisión recuperó cinco estudios conducidos en Estados Unidos e Irak.

Participantes: Los estudios reclutaron mujeres con diagnóstico de ruptura prematura de membranas con edad gestacional comprendida entre las 23 0/7 y las 33 semanas 6/7 en presencia de feto único vivo. Se excluyeron mujeres con indicación de parto expedito, exposición previa a antibióticos durante la gestación o con trabajo de parto establecido que acompañaba la ruptura de membranas. También se excluyeron gestantes con cerclaje, anomalía fetal mayor o letal, alergia conocida a uno de los medicamentos o cuya ruptura de membranas fuese atribuible a un procedimiento prenatal (v.g. amniocentesis o cirugía fetal) o a trauma abdominal. Todos los estudios establecieron el diagnóstico de ruptura de membranas basado en criterios clínicos (v.g. prueba de ferning, presencia de líquido amniótico en fondo de saco o prueba de nitrazina), excepto por uno que implementó la combinación de criterios clínicos más prueba de proteína alfa-microglobulina-1 placentaria (PAMG-1).

Intervención: La intervención consistió en administrar de azitromicina 1 gramo (gr) vía oral más ampicilina 2 gr cada 6 horas vía intravenosa durante 48 horas, seguido por la administración de azitromicina a la dosis señalada en compañía de amoxicilina 250 miligramos (mg) cada 8 horas vía oral por 5 días. Por su parte, el grupo control recibió eritromicina 250 mg y ampicilina 2 g cada 6 horas vía intravenosa durante 48 horas, seguido de amoxicilina 250 mg y eritromicina 333 o 500  mg cada 8 horas vía oral durante 5 días.

Desenlace Crítico Evaluado2: Los desenlaces de interés fueron la incidencia de corioamnionitis clínica (definida como la presencia de dos o más de los siguientes signos y síntomas: temperatura de >38 ºC, hipersensibilidad uterina, taquicardia materna, taquicardia fetal o leucocitosis), la duración del período de latencia, (v.g tiempo desde la ruptura de la membrana hasta el parto) y la frecuencia de sepsis neonatal, síndrome de dificultad respiratoria y muerte perinatal (v.g. óbito o muerte neonatal).

Resultados: Para la comparación seleccionada, se recuperaron cinco estudios con 1.289 participantes. Los estudios fueron conducidos entre 2014 y 2020, siendo uno de ellos auspiciado por la academia. En términos generales, la población se caracterizó por estar constituida por mujeres jóvenes (rango promedio de edad 27 a 32 años) algunas de origen hispano (14 a 30%), con sobrepeso u obesidad (rango promedio de IMC 29 a 33 Kg/m 2 ). En promedio, el 65% de las participantes fueron multíparas, con edad gestacional promedio al ingreso de 29 a 30 semanas, con o sin antecedente de tabaquismo (12 a 25%), diabetes pregestacional (10 a 11%), hipertensión gestacional (10 a 24%) o parto pretérmino (23 a 33%). Se permitió el ingreso de participantes con infección documentada por Streptococcus agalactiae (19 a 34%).

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al tratamiento habitual, la administración de azitromicina, quizás se asocia con una menor frecuencia de corioamnionitis clínica (OR 0.53, IC95% 0.39 a 0.71) con poca o ninguna diferencia en el periodo de latencia (Diferencia de Medias [DM] 0.07 días, IC95% -0.45 a 0.60 días). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en términos de la incidencia de sepsis neonatal (OR 0.66, IC95% 0.31 a 1.43), síndrome de dificultad respiratoria del neonato (OR 1.07, IC95% 0.81 a 1.41) o en la frecuencia de muerte perinatal (OR 0.70, IC95% 0.31 a 1.58). La revisión no comparó la frecuencia de eventos adversos asociados a las intervenciones.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos y excluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Al respecto, se trata de estudios no aleatorios con grupo control, los cuales son susceptibles a sesgo de selección, medición y confusión4-,6. Por otra parte, también preocupa la presencia de imprecisión para algunos resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al uso de eritomicina, la administración de azitromicina en pacientes con ruptura prematura de mebranas, quizás se asocia con una menor frecuencia de corioamnionitis clínica con poca o ninguna diferencia en el periodo de latencia. No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en la incidencia de sepsis neonatal, síndrome de dificultad respiratoria del neonato o en la frecuencia de muerte perinatal.

 

 

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 

 

 Referencias

  1. Seaman RD, Kopkin RH, Turrentine MA. Erythromycin vs azithromycin for treatment of preterm prelabor rupture of membranes: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2021 Dec 29:S0002-9378(21)02957-4. doi: 10.1016/j.ajog.2021.12.262.
  1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
  1. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Tratamiento antihipertensivo para las mujeres gestantes con hipertensión crónica.

  • admin
  • mayo 19, 2022

Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, Dugoff L, Sibai B, Lawrence K, et al. Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP) Trial Consortium. Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med. 2022 May 12;386(19):1781-1792. doi: 10.1056/NEJMoa2201295.

 

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración de terapia antihipertensiva en mujeres con hipertensión artertial crónica en rango de no severidad (<160/105 milímetros de mercurio [mmHg]).

Diseño: Ensayo clínico aleatorio multicéntrico con diseño paralelo. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se implementó el uso de paquetes numerados de aspecto idéntico, como estrategia de ocultamiento de la asignación. Dada la naturaleza de la intervención, no fue factible enmascarar a los participantes o al personal. El estudio fue auspiciado y avalado por el Instituto Nacional del Corazón, Pulmones y Sangre de Estados Unidos al igual que por cada entidad participante (número de protocolo NCT02299414 ) Se obtuvo el consentimiento informado por escrito.

Escenario clínico: El estudio se desarrolló en más de 70 instituciones adscritas a los servicios de salud de Estados Unidos.

Participantes: Se reclutaron mujeres con gestación menor a 23 semanas, feto único vivo y diagnóstico reciente o conocido de hipertensión crónica. Se definió hipertensión crónica como el hallazgo de una presión arterial sistólica de 140 mm Hg o superior, una presión arterial diastólica de 90 mm Hg o superior, o ambas documentadas en al menos dos ocasiones con 4 o más horas de diferencia antes de las 20 semanas de gestación. Se excluyeron participantes con hipertensión arterial severa o con requerimiento de dos o más antihipertensivos. También se excluyeron mujeres con hipertensión secundaria, enfermedad de órgano blanco atribuible a la hipertensión, patología médica u obstétrica materna que incrementara el riesgo materno o fetal y mujeres con contraindicación para el uso de medicamentos antihipertensivos de primera línea (labetalol o nifedipino de liberación prolongada). Se permitió el uso de amlodipino y alfa metildopa si la paciente así lo prefirió (menos del 3% de las pacientes optó por esto).

Intervención: Las participantes fueron asignadas a recibir tratamiento antihipertensivo hasta lograr un nivel de presión arterial menor a 140/90 mm Hg (grupo intervención) o a tratamiento habitual (grupo control), en el que la terapia antihipertensiva se suspendió o interrumpió a menos que se documentara la presencia de hipertensión severa (≥160/105mmHg). Siempre que se identificó hipertensión severa en el grupo de control, se inicio tratamiento antihipertensivo hasta lograr cifras tensionales menores al umbral mencionado.

Desenlaces Críticos Evaluados2: El resultado primario fue la incidencia de morbimortalidad materno-fetal (definido como la aparición de pre-eclampsia severa o parto prematuro médicamente indicado <35 semanas o desprendimiento de placenta o muerte materna o fetal o neonatal). También se analizó la frecuencia de feto pequeño para la edad gestacional, complicaciones maternas graves (insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular o encefalopatía; infarto de miocardio o angina; edema pulmonar; ingreso a una unidad de cuidados intensivos [UCI] o intubación; o insuficiencia renal ), parto pre-término (<37 semanas de gestación), hipertensión en rangos de severidad y las complicaciones neonatales graves (definido como el desarrollo de displasia broncopulmonar o retinopatía del prematuro o enterocolitis necrosante o hemorragia intra-ventricular de grado 3-4).

Resultados: De 29.772 mujeres potenciales candidatas, 2.419 cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión de las cuales once fueron retiradas del estudio (diez inmediatamente luego de la aleatorización y antes de cualquier intervención y una que desistió del estudio), siendo de esta forma 1.208 asignadas a tratamiento activo y 1.200 al grupo control. Se presentaron 38 (3%) pérdidas al seguimiento en el grupo de tratamiento activo y 45 (3%) en el grupo de control.

En términos generales, la población se caracterizó por estar constituida predominantemente por mujeres obesas (IMC promedio 37 Kg/m2) de origen afroamericano (47%), pertenecientes a la cuarta década de la vida (edad promedio 32 años), con diagnóstico pre-gestacional de hipertensión arterial (21% de las participantes con diagnóstico reciente de hipertensión). El 41% de las participantes fueron reclutadas antes de las 14 semanas de gestación, el 44% fueron usuarias de aspirina y un poco más del 7% consumían tabaco. Una de cada cinco mujeres fue de origen hispano.

Con base en este ensayo clínico controlado se puede establecer que, cuando se compara frente al grupo control, la administración de terapia antihipertensiva en mujeres con hipertensión artertial crónica, probablemente se asocia con una menor incidencia de morbimortalidad materno-fetal (RR 0.82, IC95% 0.74 a 0.92) y de hipertensión arterial severa (RR 0.82, IC95% 0.74 a 0.90), sin diferencias aparentes en la frecuencia de feto pequeño para la edad gestacional (RR 1.04, IC95% 0.82 a 1.31). La administración de tratamiento antihipertensivo tampoco redujo la proporción de mujeres que experimentaron una complicación cardiovascular durante la gestación (RR 0.75, IC95% 0.45 a 1.26) o de neonatos que presentaron una complicación grave (RR 0.77, IC95% 0.45 a 1.30). La edad gestacional al parto, también fue similar entre los grupos (Diferencia de Medias [DM] 0.24 semanas, IC95% -0.15 a 0.62 semanas).

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar y ocultar la asignación aleatoria, lo que hace al estudio poco susceptible al sesgo de selección. Por otra parte, las bajas pérdidas al seguimiento, sumado a la adherencia a un protocolo claramente definido, hace del estudio un experimento no proclive al sesgo de desgaste o reporte selectivo3. No obstante, a pesar de sus fortalezas, se debe estar alerta a una potencial amenaza a la validez: la carencia de precisión para los resultados evaluados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la baja frecuencia observada para algunos desenlaces, afecta seriamente nuestra confianza en el efecto3,4.  De esta forma, teniendo como fundamento los aspectos mencionados, podemos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad acorde a la metodología GRADE5.

Conclusión: Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la administración de terapia antihipertensiva en mujeres con hipertensión arterial crónica en rango de no severidad (<160/105mmHg), probablemente se asocia una menor incidencia de morbimortalidad materno-fetal y de hipertensión arterial severa, sin diferencias aparentes para otros desenlaces (v.g. feto pequeño para la edad gestacional, complicaciones cardiovasculares durante la gestación, complicación neonatal grave o edad gestacional al parto).

 

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 

Referencias

  1. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, Dugoff L, Sibai B, Lawrence K, et al. Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP) Trial Consortium. Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med. 2022 May 12;386(19):1781-1792. doi: 10.1056/NEJMoa2201295.
  1. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
  1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
  1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
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Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Reconocimiento al Señor Ministro de Salud y Protección Social DR. FERNANDO RUIZ GÓMEZ

  • admin
  • abril 27, 2022

El pasado 19 de abril de 2022, la Federación participó en una importante reunión con el Sr. Ministro de salud y protección social, a la cual asistió en representación de FECOLSOG el Dr. Carlos Buitrago – Presidente, Dr. Jimmy Castañeda – Director Dpto. de Educación y la Ing. Diana Milena Cuintaco G. – Gerente.

Ministerio de salud y protección social<br />Resolución No. 304 de 2022

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