Rozenberg P, Sentilhes L, Goffinet F, Vayssiere C, Senat MV, Haddad B, et al. Efficacy of early intrauterine balloon tamponade for immediate postpartum hemorrhage after vaginal delivery: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 2023 May 18:S0002-9378(23)00322-8. doi: 10.1016/j.ajog.2023.05.014

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad del taponamiento uterino colocado al momento de administrar los uterotónicos de segunda línea (taponamiento uterino temprano), frente a su uso luego del fracaso de la administración de uterotónicos de segunda línea (manejo habitual), para el manejo de las pacientes con hemorragia post parto.

Diseño: Ensayo clínico controlado. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se realizó ocultamiento de la asignación mediante el uso de sistemas de información. Dada la naturaleza del estudio, no se enmascaró a los participantes ni al personal. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Poissy Saint-Germain, se publicó en el registro central de ensayos clínicos bajo el número NCT02226731 y contó con el apoyo financiero de del Ministerio de Salud de Francia y el departamento de investigación clínica de París.

Escenario clínico: Las participantes se reclutaron en 18 hospitales, incluidos 15 instituciones universitarias de alta complejidad, adscritas al sistema de salud Francés. El periodo de reclutamiento se extendió del 01 de febrero de 2017 al 31 de diciembre de 2019.

Participantes: Se incluyeron mujeres mayores de 18 años con hemorragia post parto refractaria luego de un parto vaginal (edad gestacional comprendida entre las 35 y las 42 semanas). Para fines de esta revisión se consideró hemorragia post parto refractaria, como aquella que persistió luego de 15 minutos de administrar oxitocina y masaje uterino, requiriendo en consecuencia, el inicio de un uterotónico de segunda línea.

Se excluyeron pacientes en post operatorio de cesárea, con contraindicación para el uso de prostaglandina E1 (útero tónico de segunda línea) o con diagnóstico de corioamnionitis, muerte fetal o anomalía uterina. También se excluyeron participantes con hemorragia atribuible a desgarros cervicovaginales, ruptura uterina, placenta ácreta, hemorragia arterial que requería embolización, infección del tracto genital, cáncer de cuello uterino o con interrupción del embarazo.

Intervención: Todas las pacientes recibieron alumbramiento activo del trabajo de parto con 5 o 10 UI de oxitocina vía intravenosa en infusión lenta, justo después de la extracción fetal. Se realizó extracción manual de la placenta en caso de sangrado excesivo o después de 30 minutos en ausencia de sangrado. Para identificar la presencia de hemorragia puerperal, se colocó una bolsa de recolección justo después de la extracción fetal y se cuantificó la pérdida sanguínea. Con respecto al manejo del sangrado, se administró 10 UI de oxitocina en infusión lenta, masaje uterino, revisión uterina y del canal de parto, previa inserción de sonda vesical. Si la hemorragia persistió más allá de 15 minutos luego de la administración de oxitocina, se inició infusión intravenosa de prostaglandina E1a dosis de 500 mg/hora por una hora.

Cuando la participante fue asignada al grupo de intervención, la infusión de prostaglandina E1, se acompañó de la inserción inmediata de un balón para taponamiento uterino y en caso de hemorragia persistente (30 minutos), la paciente se trasladó al servicio de radiología intervencionista o a salas de cirugía, para abordaje quirúrgico de emergencia. Por su parte el grupo control, recibió el mismo grupo de intervenciones, excepto por el hecho que la colocación del balón uterino, se llevó a cabo solo si la hemorragia persistió luego de 30 minutos de administrar la infusión de prostaglandina E1.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron mortalidad, proporción de pacientes con hemorragia post parto severa (definida como  el requerimiento transfusional de tres o más unidades de glóbulos rojos o sangrado estimado objetivamente como >1000 ml), la frecuencia de mujeres con pérdida sanguínea de 1500 ml o más, la incidencia de procedimientos intervencionistas (v.g. embolización arterial, ligadura vascular, sutura de compresión uterina o histerectomía), ingreso a unidad de cuidados intensivos y la frecuencia de eventos adversos asociados al tratamiento (definida como el desarrollo de endometritis post parto).

Resultados: Durante el periodo a estudio, 403 mujeres fueron elegibles, de las cuales 205 fueron asignadas al grupo de intervención y 198 al brazo de tratamiento habitual, con un porcentaje y motivo de pérdidas al seguimiento cercano entre los grupos. La edad promedio de las participantes fue 31 años y en su mayoría, se trató de multíparas (57%) de raza blanca (61%), eutróficas o en sobrepeso (89%). Una de cada tres participantes tenía como antecedente relevante historia de hemorragia post parto (33%) o diagnóstico de trastorno hipertensivo asociado al embarazo (4%). Al 12% se les realizó episiotomía, el 20% requirieron parto instrumentado y el 24% extracción manual de la placenta.

A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al grupo de manejo habitual, las mujeres asignadas a taponamiento uterino temprano, no experimentaron una menor incidencia de hemorragia post parto severa (Razón de Oportunidades [OR] 0.90; IC95% 0.79 a 1.03), sangrado >1500 ml (OR 1.22; IC95% 0.98 a 1.53), procedimientos intervencionistas (OR 1.45; IC95% 0.42 a 5.08) o ingreso a unidad de cuidados intensivos (OR 0.97; IC95% 0.14 a 6.87). No se registraron muertes maternas al interior del estudio y sin bien, la incidencia de eventos adversos fue mayor en el grupo de intervención, esta diferencia no alcanzó significancia estadística (2.7% versus 0%, valor de p=0.06). No se realizó análisis de subgrupos acorde a la edad de las participantes.

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación^4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. Por otra parte, se presentaron pocas pérdidas al seguimiento, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, es poco susceptible al sesgo de datos incompletos y de reporte selectivo⁴. No obstante, la evidencia posee algunas falencias sustanciales^4,5: Preocupa la ausencia de enmascaramiento de los participantes, del personal y del evaluador de desenlaces, aspecto que hace al estudio susceptible al sesgo de detección y desempeño, en especial para aquellos desenlaces evaluados de forma subjetiva. Por otra parte, preocupa la precisión de los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza, lo que hace al estudio proclive a imprecisión^4,5. Con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad⁵.

Conclusión:
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al tratamiento habitual, el taponamiento uterino temprano quizás no se asocia con una menor incidencia de hemorragia post parto severa, procedimientos intervencionistas o ingreso a unidad de cuidados intensivos. Probablemente la incidencia de eventos adversos es mayor en las pacientes con taponamiento uterino temprano.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Rozenberg P, Sentilhes L, Goffinet F, Vayssiere C, Senat MV, Haddad B, et al. Efficacy of early intrauterine balloon tamponade for immediate postpartum hemorrhage after vaginal delivery: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 2023 May 18:S0002-9378(23)00322-8. doi: 10.1016/j.ajog.2023.05.014
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Thye CT, Hamdan M, Sethi N, Rajaratnam RK, Hong J, Tan PC. Self-monitoring of blood glucose two-weekly versus weekly in gestational diabetes on nutrition therapy: A randomized trial. Int J Gynaecol Obstet. 2023 May 18. doi: 10.1002/ijgo.14861.

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de realizar control con glucometría cada dos semanas frente al seguimiento semanal,  en pacientes con diabetes gestacional controlada con dieta y ejercicio (Diabetes Gestacional A1 -DMGA1-).

Diseño: Ensayo clínico controlado. Se generó la secuencia aleatoria por computador implementando bloques de cuatro u ocho participantes, y se realizó ocultamiento de la asignación mediante el uso de sobres opacos sellados consecutivos numerados. Dada la naturaleza del estudio, no se enmascaró a los participantes ni al personal. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación médica de la Universidad de Malaya (Malasia), se registró en la base de datos ISRCTN el 25 de marzo de 2022 y contó con el apoyo financiero de esta misma entidad.

Escenario clínico: Las participantes se reclutaron en el servicio de obstetricia y ginecología adscrito a la facultad de medicina de la Universidad de Malaya, institución de alto nivel de complejidad. El periodo de reclutamiento se extendió del 15 de octubre de 2021 al 09 de febrero de 2023.

Participantes: Se incluyeron mujeres mayores de 18 años, con feto único vivo, edad gestacional comprendida entre las 24 y las 32 semanas, con diagnóstico de diabetes gestacional controlada con dieta y ejercicio. Para fines de este estudio,  se estableció el diagnóstico de diabetes gestacional cuando se obtuvo valores de glucosa plasmática en ayunas ≥92 mg/dL en presencia o no de niveles de glucosa  ≥153 mg/dL a las 2 horas, luego de una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 gramos. Por su parte, se consideró como control metabólico (DMGA1), siempre que se registraron glucometrías ≤ 95 mg/dL en ayunas o inferiores a ≤ 120 mg/dL a la hora o ≤ 140 mg/dL a las dos horas, luego de dos semanas de cambios en el estilo de vida.

Se excluyeron pacientes que recibieron tratamiento farmacológico, con diagnóstico de diabetes previo a la gestación o con valores de glicemia plasmática ≥126 mg/dL en ayunas  o ≥200 mg/dL a las dos horas de la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 gramos. También se excluyeron gestantes con anemia o factores de riesgo para parto antes de las 36 semanas de gestación.

Intervención: Las mujeres aleatorizadas a control semanal fueron instruidas a realizarse cuatro glucometrías al día (ayuno, postprandial desayuno y postprandial almuerzo y cena) alternando entre un día a la semana y un día de fin de semana, cada semana hasta el parto. Por su parte, el grupo asignado a vigilancia metabólica cada dos semanas, siguieron el mismo esquema de glucometrías excepto por su periodicidad (v.g. cuatro glucometrías al día, alternando entre un día a la semana y un día de fin de semana, cada dos semanas hasta el parto). A todas las mujeres se les brindó al menos una consulta con el servicio de nutrición médica, al tiempo que se les otorgó consejería sobre actividad física durante el embarazo e instrucciones de aumento de peso durante la gestación, acorde a la guía de práctica clínica vigente en la entidad participantes.

A lo largo de la gestación, las participantes asistieron a control prenatal con periodicidad acorde a su condición clínica y edad gestacional (seguimiento de una a cuatro semanas). En cada visita, se evaluó el peso materno, la presión arterial y la altura uterina, y se realizó una prueba de tira reactiva en orina para identificar proteinuria y glucosuria. Durante cada visita, también se revisó el registro de glucometrías y se inició tratamiento farmacológico con metformina o insulina, acorde a los niveles de glucosa registrados. En caso de requerir prescripción de insulina, se intensificó el control metabólico de la paciente acorde al protocolo de manejo institucional. Finalmente, a la semana 36 de gestación, se realizó ultrasonido fetal previo al parto, recomendando siempre que fuese factible, la inducción electiva del parto a las 40 semanas completas de gestación (DMGA1).

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron la frecuencia de parto pretérmino, el requerimiento de terapia farmacológica, la incidencia de cesárea y la proporción de pacientes que experimentaron distocia de hombros o de desgarros perineales de tercer o cuarto grado. También se documentó el peso al nacer, la frecuencia de hipoglucemia neonatal y la incidencia de trauma y hospitalización neonatal.

Resultados: Durante el periodo a estudio, 200 mujeres fueron potencialmente elegibles, de las cuales 104 participantes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 52 fueron aleatorizadas al brazo de control cada dos semanas e igual cantidad al grupo control, con un porcentaje y motivo de pérdidas al seguimiento cercano entre los grupos. La edad promedio de las participantes fue 33 años y en su mayoría, se trató de mujeres multíparas (70%) de raza asiática (75%), con sobrepeso u obesidad (72%) sin historia de diabetes gestacional (66%). Una fracción de las participantes tenían antecedente de cesárea (38%).

A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al grupo control, las mujeres asignadas a vigilancia metabólica cada dos semanas, quizás experimentan un menor requerimiento de terapia farmacológica (Razón de Riesgos [RR] 0.34; IC95% 0.13 a 0.88), con poca o ninguna diferencia en términos de la incidencia de parto pretérmino (RR 0.84; IC 95% 0.33 a 2.15), cesárea (RR 0.64; IC95% 0.38 a 1.05), hipoglucemia (DM -0.1 mmol/L IC95% -0.1 a 0 mmol/L) u hospitalización neonatal (RR 1.32; IC95% 0.58 a 3.01). No se documentaron casos de trauma neonatal, distocia de hombros o de desgarros perineales de tercer o cuarto grado al interior de los grupos.

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación^4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. Por otra parte, se presentaron pocas pérdidas al seguimiento, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, es poco susceptible al sesgo de datos incompletos y de reporte selectivo⁴. No obstante, la evidencia posee algunas falencias sustanciales^4,5: Preocupa la ausencia de enmascaramiento de los participantes, del personal y del evaluador de desenlaces, aspecto que hace al estudio susceptible al sesgo de detección y desempeño. Por otra parte, preocupa la precisión de los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza, al igual que la baja frecuencia de algunos desenlaces observados, lo que hace al estudio proclive a imprecisión^4,5. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad⁵.

Conclusiones:
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, el control metabólico cada dos semanas de pacientes con DMGA1, quizás se asocia con un menor requerimiento de terapia farmacológica, con poca o ninguna diferencia en la incidencia de parto pretérmino, cesárea, hipoglucemia u hospitalización neonatal. Se desconoce el efecto de la intervención para los desenlaces trauma neonatal, distocia de hombros o de desgarros perineales de tercer o cuarto grado.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Thye CT, Hamdan M, Sethi N, Rajaratnam RK, Hong J, Tan PC. Self-monitoring of blood glucose two-weekly versus weekly in gestational diabetes on nutrition therapy: A randomized trial. Int J Gynaecol Obstet. 2023 May 18. doi: 10.1002/ijgo.14861.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Alcázar JL, Vara J, Usandizaga C, Ajossa S, Pascual MÁ, Guerriero S. Transvaginal ultrasound versus magnetic resonance imaging for diagnosing adenomyosis: A systematic review and head-to-head meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2023 May;161(2):397-405. doi: 10.1002/ijgo.14609. 

Objetivo: Comparar el desempeño operativo de la ecografía transvaginal frente al uso de resonancia magnética para el diagnóstico de adenomiosis, utilizando como patrón de oro el estudio histopatológíco.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron estudios de pruebas diagnósticas. La búsqueda se actualizó el 30 de mayo de 2022 y se realizó en bases de datos electrónicas (PubMed/MEDLINE, Web of Science, CENTRAL, Scopus y CINAHL). La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento QUADAS-2 que evalúa los dominios selección de pacientes, prueba índice, estándar de referencia y flujo y tiempo.

Escenario clínico: Para esta revisión se recuperaron seis estudios, los cuales fueron conducidos en países de medianos y altos ingresos tales como Dinamarca, Francia, Estados Unidos, Irán y Pakistán.

Participantes: Los estudios incluidos reclutaron mujeres mayores de 18 años con diagnóstico de adenomiosis confirmado por histopatología, a quienes se les realizó histerectomía como parte del tratamiento para su enfermedad. Se excluyeron estudios en los que no se realizó ambas pruebas índice (v.g. ecografía y resonancia) a la población participante.

Prueba índice: Para fines de esta revisión se estableció el diagnóstico de adenomiosis  siempre que se documentaron dos o más de los siguientes signos durante la evaluación ecográfica: engrosamiento y asimetría de las paredes anterior y posterior del miometrio; aumento de la ecogenicidad miometrial; presencia de áreas heterogéneas e indistintamente marginadas en el miometrio; quistes miometriales (2–9 mm); útero globular con o sin evidencia de asimetría; útero aumentado de tamaño de forma global (fondo uterino) o asimétricamente; presencia de islas hiperecogénicas, estrías lineales hipoecoicas del miometrio en forma de abanico; zona de transición indistinta y difusa; vasculatura mínima difusa o bien, presencia del “signo de interrogación”.

Por su parte, se determinó la presencia de adenomiosis, cuando durante la resonancia magnética se evidenciaron dos o más de los siguientes hallazgos semiológicos: presencia de masa miometrial con márgenes indistintos de intensidad de señal baja en todas las secuencias; ensanchamiento difuso o focal (> 0,5 cm) de la zona de unión en imágenes ponderadas en T2, imágenes SE ponderadas en T2 rápidas o imágenes ponderadas en T1 con contraste; engrosamiento localizado o difuso de la zona de unión uterina (con o sin la presencia de pequeños focos de intensidad de señal aumentada); presencia de una masa miometrial de baja intensidad de señal con bordes mal definidos; espesor de la zona de unión  >12mm; zona de unión no uniforme, engrosada o áreas focales de alta o baja intensidad no bien delimitadas en el miometrio; dilatación quística glandular; evidencia de focos hemorrágicos y útero aumentado de tamaño con presencia de contornos asimétricos.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces de interés fueron la sensibilidad, especificidad y las razones de verosimilitud positiva y negativa (LR+ y LR-).

Resultados: Se incluyeron seis estudios con 595 participantes. Los estudios fueron conducidos entre 1990 y 2022, sin que los autores de la revisión especifiquen las fuentes de financiación. Se reclutaron mujeres mayores de 18 años, con edad comprendida entre los 20 y 88 años, para una prevalencia estimada de adenomiosis del 53% en la población participante (IC95% 21% a 85%). Basados en los resultados de esta revisión sistemática se puede concluir que, la ecografía transvaginal posee una sensibilidad del 75% (Intervalo de Confianza [IC] 95% de 63 a 84%) con una especificidad del 81% (IC95% 60 a 92), lo que corresponde a una razón de verosimilitud positiva (LR+) y negativa (LR-) de 3.9 (IC95% 1.7 a 9.0) y de 0.31 (IC95% 0.21 a 0.47), respectivamente. Por su parte, la resonancia magnética, exhibió una sensibilidad 69% (IC95% 54 a 80%) con una especificidad del 80% (IC95% 67 a 89%) junto a un LR+ de 3.5 (IC95% 1.9 a 6.2) y a un LR- de 0.39 (IC95% 0.25 a 0.6). Cuando los autores de la revisión realizaron comparación informal del desempeño operativo de ambas pruebas, el análisis exploratorio no sugirió diferencias significativas entre ambas alternativas.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, algunos estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios selección de los participantes y flujo tiempo^4,5, aspectos que limitan la aplicabilidad de los resultados. Por otra parte, también preocupa la presencia de heterogeneidad sustancial, la cual no pudo ser explicada por los análisis de subgrupos⁵. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, quizás el desempeño operativo de ecografía transvaginal y de la resonancia magnética es similar, cuando se pretende establecer el diagnóstico de adenomiosis.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Alcázar JL, Vara J, Usandizaga C, Ajossa S, Pascual MÁ, Guerriero S. Transvaginal ultrasound versus magnetic resonance imaging for diagnosing adenomyosis: A systematic review and head-to-head meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2023 May;161(2):397-405. doi: 10.1002/ijgo.14609.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Yang B, Mustafa RA, Bossuyt PM, Brozek J, Hultcrantz M, Leeflang MMG, Schünemann HJ, Langendam MW. GRADE Guidance: 31. Assessing the certainty across a body of evidence for comparative test accuracy. J Clin Epidemiol. 2021 Aug;136:146-156. doi: 10.1016/j.jclinepi.2021.04.001.

Tita ATN, Carlo WA, McClure EM, Mwenechanya M, Chomba E, Hemingway-Foday JJ, ET AL. Azithromycin to Prevent Sepsis or Death in Women Planning a Vaginal Birth. N Engl J Med. 2023 Mar 30;388(13):1161-1170.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de administrar una dosis de azitromicina vía oral en mujeres en trabajo de parto.

Diseño: Ensayo clínico controlado multicéntrico. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se realizó ocultamiento de la asignación mediante el uso de cajas selladas numeradas de aspecto idéntico, estratificado por sitio de reclutamiento. Se enmascaró a los participantes y al personal, implementando el uso de placebo con características organolépticas similares. Un comité directivo y un comité independiente de monitoreo de datos y seguridad designado por el NICHD verificaron la calidad de la información. Todas las mujeres brindaron consentimiento informado por escrito y el protocolo del estudio fue avalado por el comité de ética de cada institución.

Escenario clínico: Las pacientes se reclutaron ocho instituciones localizadas en siete países de bajos o medianos ingresos, adscritas a Red Global para la Investigación de la Salud de Mujeres y Niños del Instituto Nacional de Salud Infantil Eunice Kennedy Shriver (NICHD). El periodo de reclutamiento se extendió del 9 de septiembre de 2020 al 18 de agosto de 2022.

Participantes: Se incluyeron mujeres gestantes admitidas por inicio espontáneo de trabajo de parto o inducción electiva. Se permitió el ingreso de participantes con edad gestacional igual o mayor a 28 semanas en presencia de feto único o múltiple. Se excluyeron pacientes con infección confirmada que requería el inicio de tratamiento antibiótico, arritmia o cardiomiopatía conocida, alergia a macrólidos o con exposición reciente a este grupo antibiótico. También se excluyeron mujeres  programadas para cesárea o en trabajo de parto avanzado (v.g. seis o más centímetros de dilatación).

Intervención: Los participantes asignados a la intervención, recibieron azitromicina dos gramos vía oral dosis única, en tanto que las gestantes pertenecientes al grupo control, recibieron placebo. Los miembros del personal de investigación administraron el tratamiento y observaron la ingesta de la píldora. Todos los demás procedimientos, incluido el uso de antibióticos, siguieron las prácticas estándar.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron la frecuencia de sepsis o muerte materna durante las primeras seis semanas de seguimiento y la incidencia de sepsis, muerte fetal o neonatal al término de la cuarta semana de seguimiento. Para fines de este ensayo se definió sepsis materna como la presencia de infección (confirmada o sospecha) acompañada de fiebre o hipotermia en asocio con uno o más de los siguientes signos: taquicardia, hipotensión sistólica, taquipnea, alteración del estado de conciencia, oliguria, ictericia o lesión renal aguda. Por su parte, se diagnosticó sepsis neonatal siempre que se evidenció infección bacteriana grave (comprobada o posible) acompañada de retracciones intercostales, fiebre, hipotermia, hipoactividad, inapetencia, convulsión, neumonía o meningitis. Como desenlaces de seguridad se informó la incidencia de eventos adversos maternos o neonatales.

Resultados: Durante el periodo a estudio, 29.278 participantes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 14.590 fueron aleatorizadas al brazo de azitromicina y 14.688 al grupo control, con un porcentaje de pérdidas similar entre los grupos. La edad promedio de las participantes fue 24 años y en su mayoría, se trató de mujeres casadas (94%), con educación media (50%) que habitaban en países de medianos o bajos ingresos (5% Latinoamérica). Predominó el embarazo a término (87%) y el inicio espontáneo del trabajo de parto (82%), en tanto que una pequeña proporción las participantes cursaban con un embarazo múltiple (0.7%) o experimentaron ruptura prolongada de membranas (95%).

A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al grupo control, las gestantes asignadas a recibir azitromicina, experimentan una menor incidencia de sepsis o muerte materna (Razón de Riesgos [RR] 0.67; IC del 95% 0.56 a 0.79) con poca o ninguna diferencia en la frecuencia de sepsis, muerte fetal o neonatal (RR 1.02; IC del 95% 0.95 a 1.09) y sin que el análisis de subgrupos, sugiera que el efecto de la intervención se modifique acorde a la vía (cesárea versus vaginal), tipo de parto (espontáneo versus inducción) o en virtud de la edad gestacional al nacimiento (a término versus pretérmino). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en términos de la proporción de pacientes que experimentaron eventos adversos materno (RR 0.93; IC del 95% 0.86 a 1.01) o neonatales asociados a la terapia (RR 2.68; IC del 95% 0.71 a 10.11).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación^4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. Por otra parte, se presentaron pocas pérdidas al seguimiento, se realizó enmascaramiento de los participantes y del personal, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, es poco susceptible al sesgo de datos incompletos, sesgo de desempeño, detección y reporte selectivo⁴. No obstante, la evidencia tiene una falencia sustancial^4,5: preocupa la precisión de los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza al igual que dada la naturaleza de algunos resultados, hacen al estudio susceptible al sesgo de detección y a la presencia de imprecisión^4,5. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad⁵.

Conclusiones:
Evidencia de moderada calidad, sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la administración de azitromicina mujeres en trabajo de parto, probablemente se asocia con una menor incidencia de sepsis o muerte materna con poca o ninguna diferencia en la frecuencia de sepsis, muerte fetal o neonatal.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Tita ATN, Carlo WA, McClure EM, Mwenechanya M, Chomba E, Hemingway-Foday JJ, ET AL. Azithromycin to Prevent Sepsis or Death in Women Planning a Vaginal Birth. N Engl J Med. 2023 Mar 30;388(13):1161-1170.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

Kampmann B, Madhi SA, Munjal I, Simões EAF, Pahud BA, Llapur C, et al. MATISSE Study Group. Bivalent Prefusion F Vaccine in Pregnancy to Prevent RSV Illness in Infants. N Engl J Med. 2023 Apr 20;388(16):1451-1464

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de administrar la vacuna bivalente en mujeres gestantes para prevenir la infección neonatal por virus sincitial respiratorio.

Diseño: Ensayo clínico controlado multicéntrico. Se generó la secuencia aleatoria por computador, sin que se especifique el método implementado para realizar el  ocultamiento de la asignación. Se enmascaró a los participantes y al personal, con el uso de placebo. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética de cada institución participante y todos las mujeres gestantes otorgaron consentimiento informado por escrito. El estudio fue patrocinado por Pfizer, quien diseñó y ejecutó el ensayo, siendo a su vez responsable de la recopilación, análisis e interpretación de los datos. El patrocinador fabricó la vacuna y el placebo.

Escenario clínico: Las pacientes se reclutaron 18 países de medianos y altos ingresos tales como a lo largo de cuatro temporadas para infección por virus sincitial respiratorio (dos en el hemisferio norte y dos en el hemisferio sur). El periodo de reclutamiento se extendió del 17 de junio de 2020 al 2 de octubre de 2022.

Participantes: Se incluyeron mujeres aparentemente sanas menores de 49 años, que cursaban con una gestación saludable de 24 a 36 semanas, en presencia de feto único vivo.

Intervención: Los participantes asignados a la intervención, recibieron una inyección intramuscular de 120 μg de vacuna contra el virus sincitial respiratorio que contenía 60 μg de antígeno A y B para este agente. Por su parte, el grupo control recibió placebo.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron la incidencia de enfermedad respiratoria inferior grave y no grave y la proporción de participantes que experimentaron un evento adverso serio o no serio asociado al tratamiento.  Siempre que se sospechó infección respiratoria se obtuvo muestra nasal con hisopo para reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para virus sincitial respiratorio.

Resultados: Durante el periodo a estudio, 7.392 participantes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 3.682 fueron aleatorizadas al brazo de vacunación y 3.676 al grupo control, con un porcentaje de pérdidas al seguimiento en similar entre los grupos. La edad promedio de las participantes fue 29 años y en su mayoría, se trató de mujeres de raza blanca (64%) o hispana (29%), con edad gestacional a la aleatorización de 30 semanas. A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al grupo control, los hijos de madres asignadas a recibir vacuna bivalente contra el virus sincitial respiratorio, quizás experimentan una menor incidencia de enfermedad grave (porcentaje de eficacia de la vacuna 81%,  intervalo de confianza [IC] del 99% de 40% a 96% para 90 días de nacimiento y 69% IC 97% de 44% a 84% para los primeros 180 días posteriores al nacimiento) y no grave (eficacia de la vacuna 57% IC del 99% de 14% a 79% y 51% IC 97% de 29% a 66%).

En cuanto a la frecuencia de eventos adversos, el síntoma más común fue el dolor en el sitio de aplicación con una incidencia mayor en el grupo de intervención (41 versus 10% para los participantes del grupo de la vacuna y placebo respectivamente), sin diferencias aparentes entre los grupos, en términos de la incidencia de eventos adversos serios (pre-eclampsia 1.8% versus 1.4% para el grupo intervención y placebo respectivamente;  estado fetal insatisfactorio 1.8% versus 1.6% respectivamente y parto prematuro 0.8% versus 0.6% respectivamente).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee algunas fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria^4,5, al tiempo que  se presentaron pocas pérdidas al seguimiento, se realizó enmascaramiento de los participantes y del personal, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, es poco susceptible al sesgo de datos incompletos, sesgo de desempeño, detección o reporte selectivo⁴. No obstante, la evidencia tiene una falencia sustancial^4,5: preocupa la fuente de financiamiento del estudio y la ausencia de precisión para algunos resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza^4,5. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad⁵.

Conclusiones:
Evidencia de baja calidad, sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la administración de vacuna bivalente para virus sincitial respiratorio, quizás se asocia con una menor incidencia de enfermedad respiratoria inferior grave y no grave, a expensas de una mayor frecuencia de dolor en el sitio de aplicación.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Kampmann B, Madhi SA, Munjal I, Simões EAF, Pahud BA, Llapur C, et al. MATISSE Study Group. Bivalent Prefusion F Vaccine in Pregnancy to Prevent RSV Illness in Infants. N Engl J Med. 2023 Apr 20;388(16):1451-1464.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.

Olsen O, Clausen JA. Parto hospitalario planificado en comparación con parto domiciliario planificado para mujeres embarazadas con bajo riesgo de complicaciones Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2023, Número 3. Art. Nº: CD000352. DOI: 10.1002/14651858.CD000352.pub3. 

Objetivo: Comparar la seguridad del parto hospitalario planificado frente al parto domiciliario planificado atendido por una partera, respaldado por un sistema hospitalario moderno en caso de que sea necesario un traslado.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados. La búsqueda se actualizó en julio de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL y CINAHL) y de estudios en curso (WHO-ICTRP). La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB-2 de Cochrane.

Escenario clínico: Para esta revisión se identificaron 346 estudios, pero de ellos, tan solo uno cumplió con los criterios de inclusión y de exclusión. El estudio incluido se desarrolló en Reino Unido.

Participantes: Se reclutaron mujeres de 18 años con embarazo a término, feto único vivo y sin antecedente de patología médica u obstétrica, quienes cursaban con una gestación aparentemente saludable.

Intervención: Todas las mujeres fueron valoradas durante su cuidado prenatal por un médico especialista en obstetricia y ginecología, quien consideró que la gestante cursaba con un embarazo saludable de bajo riesgo y que probablemente contaba con el apoyo familiar adecuado y con circunstancias domiciliarias aptas para un parto en casa. Las parteras que asistieron los nacimientos domiciliarios fueron parteras comunitarias que pasaban algunos días cada mes en el hospital recibiendo entrenamiento. Por su parte, a las pacientes asignadas al entorno hospitalario, se les otorgó cuidado estándar con auscultación intermitente, analgesia y vigilancia del trabajo de parto por parte de un obstetra de guardia acompañado de una partera. El hospital contó con capacidad de proporcionar cuidado neonatal avanzado.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces de interés fueron la mortalidad materna o fetal, la tasa de parto vaginal operatorio, la proporción de pacientes que experimentaron dificultades con la lactancia, el uso de analgesia durante el parto y la incidencia de desgarros perineales.

Resultados: El estudio incluyó once participantes que aceptaron formar parte de éste durante el periodo de reclutamiento, sin que los autores mencionen con claridad las fuentes de financiación de este experimento. Se incluyeron mujeres gestantes mayores de 18 años con embarazo de bajo riesgo, definido como «sin indicación médica para experimentar parto hospitalario», paciente sin «ningún factor de riesgo médico u obstétrico conocido” y con «inicio espontáneo del trabajo de parto entre las 37 y las 42 semanas de gestación con feto único”. Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al parto hospitalario, el parto en casa quizás se asocia con una frecuencia similar de pacientes que experimentaron dificultades con la lactancia (Razón de Oportunidades (OR) 1.84, Intervalo de Confianza (IC) del 95% 0.15 a 23.38), sin diferencias aparentes en el uso de analgesia (OR 0.80, IC95% 0.03 a 17.19) o en la incidencia de desgarros perineales (OR 0.66, IC95% 0.06 a 7.35). El estudio incluido en esta revisión no reportó casos de muertes maternas o fetales, ni de parto vaginal operatorio en ninguno de los grupos.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, el estudio recuperado presenta alto riesgo de sesgo para los dominios enmascaramiento del participante, del personal y del evaluador de resultados^4,5. Por otra parte, también preocupa la presencia de imprecisión, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza para algunos resultados junto al riesgo de reporte selectivo ante la aparente falta de adherencia a un protocolo definido⁵. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al parto vaginal hospitalario, el parto en casa quizás se asocia con una frecuencia similar de pacientes que experimentan dificultades con la lactancia y de mujeres que requieren analgesia o sutura perineal. El estudio incluido en esta revisión careció del poder suficiente para otros desenlaces de interés como parto operatorio o morbimortalidad materno perinatal, motivo por el cuál, los resultados de esta revisión deben ser tomados con cautela.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Olsen O, Clausen JA. Parto hospitalario planificado en comparación con parto domiciliario planificado para mujeres embarazadas con bajo riesgo de complicaciones Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2023, Número 3. Art. Nº: CD000352. DOI: 10.1002/14651858.CD000352.pub3.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Ramanadhan S, Goldstuck N, Henderson JT, Che Y, Cleland K, Dodge LE, Edelman A. Progestin intrauterine devices versus copper intrauterine devices for emergency contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 2. Art. No.: CD013744. DOI: 10.1002/14651858.CD013744.pub2. 

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad del uso del dispositivo intrauterino de levonorgestrel frente al dispositivo intrauterino de cobre para la anticoncepción de emergencia.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados. La búsqueda se actualizó en julio de 2022 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL, OVID, LILACS, Revistas en línea de China, Infraestructura Nacional de Conocimiento de China, Información VIP de Chongqing, Base de datos de literatura biomédica de China) y de estudios en curso (Clinical trials y WHO-ICTRP). La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB-2 de Cochrane.

Escenario clínico: Para esta revisión se identificaron 6.319 estudios, pero de ellos, tan solo uno cumplió con los criterios de inclusión y de exclusión. El estudio incluido se desarrolló en Estados Unidos.

Participantes: El estudio reclutó mujeres de 18 años de edad que solicitaron anticoncepción de emergencia luego de tener relaciones sexuales sin protección en los 5 días previos.

Intervención: A todas las participantes se les realizó una prueba de embarazo antes de la colocación del DIU y cuyo resultado debió ser negativo. Luego, las mujeres fueron asignadas a recibir un dispositivo intrauterino con 52 mg de levonorgestrel o bien, un dispositivo intrauterino de cobre T380A. El método fue administrado por enfermeras con experiencia en la colocación del método y para todas las pacientes, el centro de salud auspició el costo relacionado con el método.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces de interés fueron la tasa de embarazo al término del primer mes de seguimiento, la proporción de pacientes con inserción fallida, la frecuencia de expulsión del dispositivo y finalmente, la satisfacción de la paciente con el cuidado recibido.

Resultados: El estudio reclutó 711 participantes entre agosto de 2016 hasta diciembre de 2019, siendo auspiciado por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver (NICHD) (1R01HD083340), la Universidad de Utah con recursos de la Oficina de Investigación sobre la Salud de la Mujer de los NIH y del NICHD de Eunice Kennedy Shriver. Se incluyeron mujeres de 18 a 35 años de edad con ciclos menstruales regulares (21 a 35 días) y una fecha de última menstruación conocida (±3 días), quienes solicitaron anticoncepción de emergencia luego de tener relaciones sexuales sin protección en los cinco días previos y que adicionalmente tenían el deseo de evitar una gestación durante al menos un año. Por su parte, se excluyeron mujeres en periodo de gestación o lactancia, participantes con sangrado vaginal de causa desconocida, usuarias de un método anticonceptivo altamente eficaz (v.g. esterilización o implante subdérmico). También se excluyeron mujeres con anomalía conocida de la cavidad uterina o con antecedente de infección intrauterina durante los tres meses previos, alergia al cobre o con exposición al uso de anticonceptivos orales de emergencia en los cinco días anteriores al ingreso del estudio.

Con base en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al dispositivo intrauterino de cobre, el uso de dispositivo intrauterino de levonorgestrel quizás se asocia con una incidencia similar de gestaciones al término del primer de seguimiento (Diferencia de Riesgos (DR) 0.3% Intervalo de Confianza del 95% (IC95%) -0.9 a -1.8), con poca o ninguna diferencia en términos de la proporción de pacientes con inserción fallida (Razón de Riesgos (RR) 1.05 IC95% 0.58 a 1.90), la frecuencia de expulsión del dispositivo (RR 0.67 IC95% 0.11 a 4.00), o en la satisfacción de la paciente con el cuidado recibido (RR 0.84 IC95% 0.57 a 1.22).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, el estudio recuperado presenta alto riesgo de sesgo para los dominios enmascaramiento del personal y del evaluador de resultados^4,5. Por otra parte, también preocupa la presencia de imprecisión, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza para algunos resultados⁵. Por todo ello y con base en lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al dispositivo intrauterino de cobre, el uso de dispositivo intrauterino de levonorgestrel como método de anticoncepción de emergencia, quizás se asocia con una incidencia similar de gestaciones durante el primer de seguimiento, con poca o ninguna diferencia en la proporción de pacientes con inserción fallida, la frecuencia de expulsión o en el grado de satisfacción de la paciente con el cuidado recibido.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Ramanadhan S, Goldstuck N, Henderson JT, Che Y, Cleland K, Dodge LE, Edelman A. Dispositivos intrauterino de progestina versus dispositivo intrauterino de cobre para la anticoncepción de emergencia. Cochrane 2023, Número 2. Art. Nº: CD013744. DOI: 10.1002/14651858.CD013744.pub2.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Gezer Ş, Köle E, Aksoy L. Vaginal micronized progesterone versus the levonorgestrel-releasing intrauterine system for treatment of non-atypical endometrial hyperplasia: A randomized controlled trial. Int J Gynaecol Obstet. 2022 Dec 16. doi: 10.1002/ijgo.14632.  

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de la administración de progesterona natural micronizada frente al uso del dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel, para el tratamiento de las mujeres con hiperplasia endometrial sin atipias.

Diseño: Ensayo clínico controlado. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se realizó ocultamiento de la asignación mediante el uso de sobres opacos sellados consecutivos numerados. Dada la naturaleza de la intervención no fue factible enmascarar al participante ni al personal, no obstante se enmascaró al evaluador de resultados (médico patólogo). El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Kocaeli (protocolo número KIA 2017/407) y la Junta de Revisión Institucional. Todas las mujeres brindaron consentimiento informado por escrito.

Escenario clínico: Las participantes fueron reclutadas en el hospital universitario de Kocaeli, Turquía, institución de alto nivel de complejidad centro de referencia. El periodo de reclutamiento se extendió del 20 de junio de 2019 hasta el 01 de diciembre de 2020.

Participantes: Se reclutaron mujeres premenopáusicas de 18 a 55 años de edad con ciclos menstruales irregulares y en quienes se documentó el hallazgo de endometrio irregular o aumentado de espesor para la edad al examen ecográfico. Todas las potenciales candidatas fueron llevadas a biopsia endometrial en donde se confirmó hiperplasia endometrial sin atipias. Por su parte, el estado premenopáusico se confirmó mediante los niveles séricos de la hormona estimulante del folículo (FSH). Se excluyeron pacientes con neoplasia intraepitelial endometrial o con  cualquier otro tipo de hallazgo sugestivo de cáncer endometrial. También se excluyeron participantes alérgicas a los progestágenos o con hepatopatía conocida, enfermedad coronaria, trastorno de la coagulación o con antecedente familiar de cáncer de mama.

Intervención: La intervención consistió en administrar tabletas de progesterona micronizada a dosis de 200 mg día por vía vaginal, durante 12 días (entre los días 14 y 25 del ciclo menstrual) durante 3 meses. Los comprimidos se administraron por la noche antes de acostarse. Por su parte, el grupo control se asignó a utilizar el dispositivo intrauterino de levonorgestrel el cual se insertó durante la primera visita, verificando su adecuada posición en cada visita de seguimiento mediante ecografía transvaginal. El dispositivo utilizado, liberó 20 μg de levonorgestrel al día.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron la proporción de pacientes en quienes se documentó regresión de la hiperplasia endometrial (evaluada mediante biopsia endometrial oficinal al tercer mes de seguimiento) y la  satisfacción con el tratamiento (evaluado con el cuestionario de impacto de la menorragia). Es prudente anotar, que el resultado del espécimen histológico fue informado acorde a la clasificación de hiperplasia endometrial de la OMS de 2014, siendo interpretado por un patólogo con entrenamiento formal en patología ginecológica.

Resultados: Durante el periodo de estudio, 144 participantes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 72 fueron aleatorizadas al brazo de progesterona natural micronizada e igual cantidad al grupo de dispositivo intrauterino de levonorgestrel, con seis pérdidas al seguimiento en el grupo experimental y ninguna en el grupo control. La edad promedio de las participantes fue de 45 años y en su mayoría, se trató de mujeres multíparas con sobrepeso y antecedente de hipertensión, diabetes, asma, patología tiroidea o cardíaca. A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al uso del dispositivo intrauterino de levonorgestrel, la administración de progesterona natural micronizada vía vaginal quizás se asocia con una proporción similar de participantes que experimentan regresión de la hiperplasia endometrial (Razón de Riesgos [RR] 1.07; IC del 95% 0.97 a 1.18) con poca o ninguna diferencia en la frecuencia de  satisfacción con la terapia (RR 0.99; IC del 95% 0.89 a 1.09).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación^4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. Por otra parte, se presentaron pocas pérdidas al seguimiento, se realizó enmascaramiento del evaluador de desenlaces, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, es poco susceptible al sesgo de datos incompletos, sesgo de detección, reporte selectivo o de otras amenazas a la validez⁴. No obstante, la evidencia tiene una falencia sustancial^4,5: preocupa la ausencia de enmascaramiento del personal y del participante, lo que hace al estudio susceptible a sesgo de desempeño^4,5. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad⁵.

Conclusiones:
Evidencia de moderada calidad, sugiere que, cuando se compara frente al uso de dispositivo intrauterino de levonorgestrel, la administración de progesterona natural micronizada quizás se asocia con una proporción similar de participantes que experimentan regresión de la hiperplasia endometrial, con poca o ninguna diferencia en la frecuencia de satisfacción con la terapia.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Gezer Ş, Köle E, Aksoy L. Vaginal micronized progesterone versus the levonorgestrel-releasing intrauterine system for treatment of non-atypical endometrial hyperplasia: A randomized controlled trial. Int J Gynaecol Obstet. 2022 Dec 16. doi: 10.1002/ijgo.14632.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Abril-Coello R, Correyero-León M, Ceballos-Laita L, Jiménez-Barrio S. Benefits of physical therapy in improving quality of life and pain associated with endometriosis: A systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2022 Dec 26. doi: 10.1002/ijgo.14645. 

Objetivo: Evaluar la efectividad de la terapia física para el manejo de las pacientes con diagnóstico de endometriosis.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados y estudios no aleatorios controlados. La búsqueda se actualizó el 30 de marzo de 2022 y se realizó en bases de datos electrónicas (PubMed/MEDLINE, Embase, CINAHL, PEDro, Web of Science y CENTRAL). La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB y PEDro modificado de diez puntos.

Escenario clínico: Para esta revisión se recuperaron seis estudios, los cuales fueron conducidos en países de medianos y altos ingresos tales como China, Brasil, Egipto e Italia.

Participantes: Los estudios incluidos reclutaron mujeres mayores de 18 años con diagnóstico de endometriosis confirmado por laparoscopia, laparotomía, ecografía transvaginal o resonancia magnética, a quienes se les realizó tratamiento conservador no farmacológico (v.g. terapia manual, electroterapia, ejercicio terapéutico con o sin educación del paciente) para el manejo de los síntomas de su enfermedad. Se excluyeron estudios que proporcionaron terapias alternativas como acupuntura, homeopatía, reiki o reflexología.

Intervención: La intervención fue heterogénea entre los estudios, no obstante, en términos generales ésta consistió en implementar una técnica de relajación muscular progresiva con duración de 12 semanas, basada en el programa clásico de relajación muscular de Jacobson; participar en un programa de yoga en sesiones de dos horas dos veces por semana; asistir a una consejería grupal de autocuidado basado en el modelo de Orem durante siete sesiones semanales de 60 a 90 minutos; acudir a terapia láser NdYAG con emisión pulsada (1064 nm), potencia pico de 3 kW, fluencia de densidad de energía de 810 a 1780 mJ/cm2, duración de pulso de 120–150 ls y ciclo de trabajo de 0,1 %, con una frecuencia de 10–40 Hz; recibir electroterapia con un dispositivo de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) con frecuencia de 85 Hz y duración del pulso de 75 ms a intensidad 10, 20 o 30 mA, o bien, el inicio de terapia física de piso pélvico basada en  cinco sesiones 30 minutos cada una en las semanas 1, 3, 5, 8 y 11. En cada sesión, las mujeres se sometieron a un masaje Thiele. Por su parte el grupo control recibió no intervención o tratamiento habitual.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces de interés fueron la intensidad del dolor (evaluada por escala análoga visual, calificación numérica o de intensidad del dolor) y la calidad de vida posterior a la intervención  (implementando el instrumento Short-Form-36, EHP-30 o la versión abreviada EHP-5).

Resultados: Se incluyeron seis estudios con 391 participantes,  conducidos entre 2012 y 2021, sin que los autores de la revisión especifiquen cuáles fueron auspiciados por la industria. Se reclutaron mujeres mayores de 18 años,  con edad comprendida entre los 15 y 50 años, diagnóstico de endometriosis infiltrativa profunda acorde a los criterios del Grupo Internacional de Análisis de Endometriosis Profunda (IDEAG), o diagnóstico de endometriosis leve a moderada acorde a la clasificación revisada de endometriosis de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva. Dos estudios específicamente reclutaron mujeres con tratamiento hormonal continuo durante al menos 3 meses. Todas las participantes adicionalmente manifestaron dolor pélvico con o sin dispareunia profunda o dismenorrea. Se excluyeron mujeres con historia previa o actual de patología maligna; diabetes mellitus; hemorragia uterina anormal no explicada; patología cardiaca o neurológica; prolapso de órganos pélvicos; anomalías congénitas o adquiridas; antecedente de abuso sexual, ansiedad o depresión; déficit cognitivo o infección genitourinaria. Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al grupo control, la administración de fisioterapia quizás se asocia con una menor intensidad del dolor (Diferencia de Medias estandarizada (DME) -0.89 puntos, Intervalo de Confianza del 95% (IC95%) -0.57 a -1.21) y con mejores puntajes en la escala de calidad de vida (DME -1.45 puntos, IC95% -0.70 a -2.20)

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, algunos estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios generación de la secuencia aleatoria, enmascaramiento de los participantes, del personal y del evaluador de resultados^4,5. Por otra parte, también preocupa la presencia de heterogeneidad sustancial, la cual no pudo ser explicada por los análisis de subgrupos⁵. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la terapia física en pacientes con diagnóstico de endometriosis, quizás se asocia con una menor intensidad del dolor y con mejores puntajes en la escala de calidad de vida. Las conclusiones de esta revisión deben ser tomadas con cautela en virtud de las limitaciones de la evidencia.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 Referencias

1. Abril-Coello R, Correyero-León M, Ceballos-Laita L, Jiménez-Barrio S. Benefits of physical therapy in improving quality of life and pain associated with endometriosis: A systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2022 Dec 26. doi: 10.1002/ijgo.14645.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.