Artículo del Mes

Management of Endometrial Intraepithelial Neoplasia or Atypical Endometrial Hyperplasia

[No authors listed] Obstet Gynecol. 2023 Sep 1;142(3):735-744. doi: 10.1097/AOG.0000000000005297. PMID: 37590985

RESUMEN:

La neoplasia intraepitelial endometrial (EIN) o la hiperplasia endometrial atípica (AEH) a menudo es una lesión precursora del adenocarcinoma de endometrio. La histerectomía es el tratamiento definitivo para EIN-AEH. Cuando se está considerando un enfoque conservador (que preserva la fertilidad) para el tratamiento de EIN-AEH, es importante intentar excluir la presencia de cáncer de endometrio para evitar un posible tratamiento insuficiente de una neoplasia maligna desconocida en quienes ya han sido diagnosticadas con EIN-. AEH. Dado el alto riesgo de progresión hacia el cáncer, quienes no se someten a cirugía requieren terapia con progestinas (oral, intrauterina o combinada) y una estrecha vigilancia. Aunque los datos son contradictorios y limitados, los estudios han demostrado que el tratamiento con el dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel da como resultado una tasa de regresión más alta en comparación con el tratamiento con progestinas orales solas. Los datos limitados sugieren que los agentes progestacionales cíclicos tienen tasas de regresión más bajas en comparación con la terapia oral continua. Después del tratamiento conservador inicial para EIN-AEH, la detección temprana de la persistencia, progresión o recurrencia de la enfermedad requiere un seguimiento cuidadoso. Los ginecólogos y otros médicos deben informar a los pacientes que la modificación del estilo de vida que resulta en pérdida de peso y control de la glicemia puede mejorar la salud general y disminuir el riesgo de EIN-AEH y cáncer de endometrio.

DESARROLLO:

La neoplasia intraepitelial endometrial (EIN) o la hiperplasia endometrial atípica (AEH), según el sistema de clasificación utilizado, tiene importancia clínica porque a menudo es una lesión precursora del adenocarcinoma de endometrio (1, 2). Actualmente existen dos sistemas de nomenclatura de lesiones precancerosas de endometrio de uso común. El esquema de la OMS94, que proponía cuatro categorías de clasificación de riesgo basadas en la complejidad glandular y la atipia nuclear, se actualizó en 2014 a un sistema de dos niveles: 1) hiperplasia sin atipia (hiperplasia endometrial benigna) y 2) hiperplasia atípica o EIN (3– 5). Posteriormente, la clasificación de 2020 de la Organización Mundial de la Salud amplió los criterios de diagnóstico en el sistema de dos niveles para incluir criterios esenciales y deseables (6). Los criterios esenciales para la hiperplasia atípica o EIN incluyen arquitectura glandular apiñada y citología epitelial alterada distinta del endometrio circundante o glándulas no neoplásicas atrapadas o ambas. Los criterios deseables incluyen los siguientes: pérdida de inmunorreactividad para PTEN, PAX2 o proteínas reparadoras de errores de coincidencia. En el esquema EIN desarrollado por el International Endometrial Collaborative Group, el precáncer de endometrio se denomina neoplasia intraepitelial endometrial y se utilizaron criterios patológicos para desarrollar tres categorías de enfermedades: 1) hiperplasia endometrial, 2) neoplasia intraepitelial endometrial y 3) adenocarcinoma (7). El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) no recomienda un esquema terminológico sobre otro. Este tema se ha actualizado para reflejar datos más recientes sobre la gestión de EIN-AEH. Esta guía se aplica a aquellos pacientes que ya han recibido un diagnóstico de EIN-AEH.

Continúa …

Próximos Eventos ACOG 

Información: https://www.acog.org/education-and-events/meetings/acog-annual-clinical-and-scientific-meeting

Diez-Buil H, Hernandez-Lucas P, Leirós-Rodríguez R, Echeverría-García O. Effects of the combination of exercise and education in the treatment of low back and/or pelvic pain in pregnant women: Systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2023 Jul 21. doi: 10.1002/ijgo.15000.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del ejercicio acompañado de educación para el manejo del dolor lumbar y pélvico durante la gestación.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados. La búsqueda se actualizó en febrero de 2022 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, CENTRAL, Scopus, Web of Science y PEDro) y de estudios en curso (ClinicalTrials.gov). La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB de Cochrane.

Escenario clínico: Trece estudios cumplieron con los criterios de inclusión y se desarrollaron en países de medianos y altos ingresos tales como Brasil, Croacia, Dinamarca, Estados Unidos, Eslovenia, India, Irán, Malasia, Noruega y Turquía.

Participantes: Se reclutaron mujeres de 18 años con feto único vivo, sin antecedente de patología médica u obstétrica, quienes cursaban con una gestación aparentemente saludable.

Intervención: Todas las mujeres recibieron cuidado prenatal de rutina, el cual se acompañó de consejería en hábitos de vida saludable, incluyendo educación sobre la prevención del dolor lumbar y pélvico, los beneficios del ejercicio regular y el uso de compresas calientes cuando el dolor se exacerba. Por su parte el grupo de intervención recibió control prenatal rutinario, acompañado de un programa de ejercicio supervisado basado en pilates (dos veces por semana durante 60 minutos por sesión con duración de 12 semanas), yoga (sesiones de una hora semanal por 12 semanas), actividad aeróbica de bajo impacto (duración de 30 a 60 min según requerimientos y tolerancia, con cinco minutos de calentamiento, sesión de ejercicio de 20 minutos que incluía ejercicios respiratorios y sesión de enfriamiento de cinco minutos, tres a cinco veces por semana por al menos 12 semanas), ejercicios acuáticos en piscina cubierta (dos sesiones por semana con 12 semanas de duración, consistentes en 100 metros de natación como calentamiento, seguidos de ejercicios acuáticos y enfriamiento) o clase de baile aeróbico de intensidad moderada (una hora semanal por 12 semanas).

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces de interés fueron la mejoría sintomática (definida como intensidad del dolor acorde a escala numérica), el impacto de la intervención sobre la discapacidad en las actividades de la vida diaria (evaluada con el cuestionario de Roland-Morris y Oswestry) y la frecuencia de eventos adversos asociados a la intervención.

Resultados: Se incluyeron trece estudios para un total de 2.488 participantes, sin que los autores de la revisión mencionen con claridad las fuentes de financiación de los experimentos. Los ensayos se caracterizaron por reclutar mujeres mayores de 18 años con edad gestacional comprendida entre las 12 y 26 semanas, con feto único vivo, quienes referían dolor lumbar o pélvico inicio reciente asociado a la gestación. Se excluyeron pacientes con contraindicación para el inicio de actividad física (v.g. estenosis espinal, cirugía o fractura lumbar previa, espondilitis anquilosante) o con enfermedad conocida de origen neurológico, psiquiátrico, reumatológico o cardiovascular. También se excluyeron mujeres con inmunosupresión, antecedente de tabaquismo, asma o con patología asociada a la gestación (v.g. sangrado, actividad uterina pretérmino, ruptura prematura de membranas, trastorno hipertensivo no controlado, diabetes no compensada).

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al grupo control, la implementación de un programa de cuidado prenatal acompañado de ejercicio supervisado, quizás se asocia con una menor intensidad de dolor lumbar o pélvico en las mujeres participantes (Diferencia de Medias Estandarizadas (DME) -0.29 Intervalo de Confianza del 95% (IC95%) -0.47 a -0.11) y con menor discapacidad a la hora de realizar las actividades de la vida diaria (DME -0.37 puntos IC95% -0.60 a -0.14 en la escala de Roland-Morris y  Oswestry), sin diferencias aparentes entre los grupos, en cuanto a la frecuencia de eventos adversos asociados a la intervención.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, los estudios recuperados presentan alto riesgo de sesgo para los dominios enmascaramiento del participante, del personal y del evaluador de resultados^4,5. Por otra parte, también preocupa la presencia de heterogeneidad sustancial e imprecisión, esta última manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza para los estimadores agrupados⁵. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la implementación de un programa de cuidado prenatal acompañado de ejercicio supervisado, quizás se asocia con una menor intensidad de dolor lumbar o pélvico y con una menor discapacidad a la hora de realizar las actividades de la vida diaria.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Diez-Buil H, Hernandez-Lucas P, Leirós-Rodríguez R, Echeverría-García O. Effects of the combination of exercise and education in the treatment of low back and/or pelvic pain in pregnant women: Systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2023 Jul 21. doi: 10.1002/ijgo.15000.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Lara LA, Cartagena-Ramos D, Figueiredo JBP, Rosa-e-Silva ACJS, Ferriani RA, Martins WP, Fuentealba-Torres M. Hormone therapy for sexual function in perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 8. Art. No.: CD009672. DOI: 10.1002/14651858.CD009672.pub3.

Objetivo: Evaluar el efecto de la administración de terapia hormonal sobre la función sexual en mujeres peri y post menopáusicas.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados. La búsqueda se actualizó en diciembre de 2022 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL, PsycINFO, CINAHL, LILACS y el registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de ginecología e infertilidad) y de estudios en curso (Clinical trials y WHO-ICTRP). La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB de Cochrane.

Escenario clínico: Veinte estudios cumplieron con los criterios de inclusión y se desarrollaron en países de bajos, medianos y altos ingresos tales como Australia, Brasil, Canadá, Dinamarca, Estados Unidos, Estonia, Filipinas, Hong Kong, Irán, Polonia, Reino Unido, Rumania, Singapur, Taiwán, Tailandia, Turquía, Malasia, Países Bajos y Nueva Zelanda.

Participantes: Para fines de esta revisión se consideró como perimenopausia a la presencia de síntomas menopáusicos (v.g. vasomotores, sudoración nocturna, alteración del sueño, atrofia vaginal o dispareunia) acompañados de la ausencia del periodo menstrual por un periodo de 12 meses, previos al reclutamiento. Por su parte, se definió post menopausia, con la presencia de menopausia inducida (v.g. ooforectomía bilateral o consecuencia de quimio o radioterapia pélvica) o menopausia natural (definida como 12 meses consecutivos de amenorrea sin causa patológica obvia o seis meses de amenorrea con niveles elevados de FSH).

Intervención: La intervención fue heterogénea entre los estudios. No obstante en términos generales, esta consistió en la administración de terapia a base de estrógenos (v.g. 0.014 mg en parche transdérmico durante 24 meses; 0.625 mg de estrógenos equinos conjugado al día vía oral por seis a doce meses; 150 a 300 microgramos al día vía intranasal por seis meses; 0.87 a 2.6 gramos al día durante 12 meses como gel transdérmico o 0.45 mg día vía oral al día por 36 meses), estrógenos en combinación con progesterona (v.g. estrógeno conjugado 0.45 a 0.625 mg acompañados de 1.5 a 5.0 mg de acetato de medroxiprogesterona al día durante seis ciclos de 28 días por tres a treinta y seis meses; 2 mg de 17β-estradiol en compañía de 1 mg de acetato de noretisterona al día o 1mg de estradiol en combinación con 2 mg de drospirenona por vía oral durante tres meses), esteroides sintéticos (tibolona 1.25 o 2.5 mg/día vía oral por 24 semanas) o moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (v.g. 60 a 150 mg de raloxifeno al día, vía oral por seis a treinta y seis meses).

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces de interés fueron el puntaje global en la escala de función sexual y el efecto de la intervención sobre los dominios deseo sexual, excitación, lubricación, orgasmo, dolor y satisfacción.

Resultados: Se incluyeron 36 estudios para un total de 23.299 participantes, siendo 19 experimentos auspiciados por la industria farmacéutica. Los estudios reclutaron mujeres de 40 a 80 años edad con útero intacto con ausencia de ciclos menstruales durante 1 a 5 años o con un nivel sérico de hormona folículo estimulante >40 UI/L con o sin niveles de estradiol < 50 pg/ml para mujeres con histerectomía y ovarios intactos. También se incluyeron pacientes luego de seis o más semanas desde la ooforectomía bilateral, mujeres mayores de 45 años con fecha desconocida de su último sangrado menstrual que experimentaban resequedad vaginal moderada o severa con nivel sérico de hormona folículo estimulante >40 UI/L. Para algunos estudios, las participantes debían ser sexualmente activas, tener una prueba de Papanicolaou y una mamografía normal, junto a niveles normales en las pruebas de función hepática, renal y perfil metabólico. Algunos estudios excluyeron pacientes con índice de masa corporal (IMC) ≥ 35 kg/m², espesor endometrial ≥ 4 mm, sangrado uterino anormal, neoplasia maligna hormono dependiente, antecedentes de enfermedad tromboembólica o enfermedad hepática. También se excluyeron mujeres con historia de enfermedad cerebrovascular, coronaria, diabetes mellitus, hipertensión no controlada o trastorno psiquiátrico mayor.

Estrógenos comparado con placebo o no intervención

Cuando se compara frente a placebo o no intervención, la administración de terapia a base de estrógenos, quizás se asocia con mejores puntajes en la escala de función sexual  (Diferencia de Medias estandarizadas (DME) 0.60 Intervalo de Confianza del 95% (IC95%) 0.16 a 1.04), sin que el análisis de subgrupos sugiera que el efecto de la intervención se modifica en función de la población (DME 0.50 IC95% 0.50 a 0.96 para mujeres con menopausia temprana versus DME 0.64 IC95% -0.12 a 1.41 pacientes en post menopausia, valor de p para la prueba de subgrupos 0.76). El incremento en los puntajes de función sexual se presentó al parecer a expensas de los dominios lubricación (DME 0.47 IC95% 0.12 a 0.83), satisfacción (DME 0.41 IC95% 0.04 a 0.77) y dolor (DME 0.57 IC95% 0.14 a 1.00).

Estrógenos acompañados de progestágenos comparado con placebo o no intervención

Cuando se compara frente a placebo o no intervención, la terapia combinada, quizás se asocia con un incremento en los puntajes observados para los dominios deseo (DME 0.70 IC95% 0.21 a 1.19), lubricación (DME 0.45 IC95% 0.13 a 0.77) y dolor (DME 0.93 IC95% 0.02 a 1.84), sin que el efecto de la intervención sea consistente, cuando se trata del puntaje global en la escala de función sexual (DME 0.08 IC95% -1.52 a 1.68).

Esteroides sintéticos comparado con placebo o no intervención

Cuando se compara frente a placebo o no intervención, el inicio de esteroides sintéticos quizás se asocia con un aumento en el puntaje global en la escala de función sexual (DME 0.46 IC95% 0.07 a 0.85), probablemente a expensas de mejores puntuajes para los dominios deseo (DME 0.35 IC95% 0.21 a 0.49), excitación (DME 0.87 IC95% 0.47 a 1.27), lubricación (DME 0.56 IC95% 0.04 a 1.08) y satisfacción (DME 0.51 IC95% 0.12 a 0.90).

Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos comparado con placebo o no intervención

Cuando se compara frente a placebo o no intervención, la administración de moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, quizás se asocia con un incremento el puntaje global en la escala de función sexual (DME 0.84 IC95% 0.18 a 1.49), quizás a expensas de mejores puntuajes para los dominios deseo (DME 0.25 IC95% 0.14 a 0.36), excitación (DME 0.28 IC95% 0.11 a 0.46), lubricación (DME 0.62 IC95% 0.42 a 0.82), orgasmo (DME 0.35 IC95% 0.15 a 0.55), dolor (DME 0.53 IC95% 0.33 a 0.74) y satisfacción (DME 0.23 IC95% 0.07 a 0.39) en mujeres post menopáusicas en general.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, los estudios recuperados presentan alto riesgo de sesgo para los dominios enmascaramiento del participante, del personal y del evaluador de resultados, al igual que para el dominio reporte selectivo^4,5. Por otra parte, también preocupa la presencia de heterogeneidad sustancial e imprecisión, esta última manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza para los estimadores agrupados⁵. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a placebo o no intervención, la terapia hormonal a base de estrógeno quizás incrementa los puntajes en la escala de función sexual, a expensas  de los dominios lubricación, dolor y satisfacción. Si bien, el efecto de otras intervenciones parece menos claro, quizás exista algún beneficio relacionado con el uso de esteroides sintético y de moduladores selectivos de los receptores de estrógenos.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Lara LA, Cartagena-Ramos D, Figueiredo JBP, Rosa-e-Silva ACJS, Ferriani RA, Martins WP, Fuentealba-Torres M. Hormone therapy for sexual function in perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 8. Art. No.: CD009672. DOI: 10.1002/14651858.CD009672.pub3.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

Artículo del mes

Viral Hepatitis in Pregnancy: ACOG Clinical Practice Guideline No. 6

No authors listed. Obstet Gynecol. 2023 Sep 1;142(3):745-759. doi: 10.1097/AOG.0000000000005300.

RESUMEN:

El propósito de este documento es describir los tipos específicos de hepatitis viral, sus implicaciones durante el embarazo, el riesgo de transmisión perinatal y cuestiones relacionadas tanto con el tratamiento como con la prevención de la infección.

Población objetivo: mujeres embarazadas o en posparto e individuos con resultados positivos en la prueba de infección por hepatitis viral. La aparición de estas afecciones puede haber sido anterior al período perinatal o puede haber ocurrido por primera vez durante el embarazo o el primer año posparto.

Métodos: Esta guía se desarrolló utilizando un protocolo a priori en conjunto con un equipo de redacción compuesto por un Especialista en Obstetricia y Ginecología designado por el Comité de Guías de Práctica Clínica-Obstetricia del ACOG y un experto externo en la materia. Los bibliotecarios médicos del ACOG completaron una búsqueda exhaustiva de literatura primaria en la Biblioteca Cochrane, el Registro de Colaboración Cochrane de Ensayos Controlados, EMBASE, PubMed y MEDLINE. Dos autores del equipo de redacción evaluaron los estudios que pasaron a la etapa de selección de texto completo según criterios estandarizados de inclusión y exclusión. Los estudios incluidos se sometieron a una evaluación de calidad y se aplicó un marco de evidencia a decisión GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluación) modificado para interpretar y traducir la evidencia en declaraciones de recomendación.

Recomendaciones: esta Guía de Práctica Clínica incluye recomendaciones sobre el cribado del virus de la hepatitis B y del virus de la hepatitis C en el embarazo; manejo previo al embarazo, anteparto, intraparto y posparto para pacientes con infección por el virus de la hepatitis B o infección por el virus de la hepatitis C; manejo de la exposición accidental y ocupacional al virus de la hepatitis B o al virus de la hepatitis C en trabajadoras sanitarias embarazadas; y vacunación contra el virus de la hepatitis A y el virus de la hepatitis B durante el embarazo. Las recomendaciones se clasifican por solidez y calidad de la evidencia. Se incluyen puntos de buenas prácticas sin calificar para brindar orientación cuando no se pudo hacer una recomendación formal debido a evidencia inadecuada o inexistente. Las personas detenidas en entornos de custodia de inmigrantes deben estar protegidas contra el abuso y la coerción y deben recibir atención obstétrica y ginecológica que cumpla con las pautas clínicas aceptadas y los protocolos basados en evidencia.

Se debe oponerse a las políticas y prácticas de aplicación de la ley de inmigración que son perjudiciales para la salud y el bienestar, lo que incluye:

• Separación de niños de padres o cuidadores;
• La selección de personas embarazadas y con hijos en los puntos de entrada para actividades de aplicación de la ley de inmigración; y
• Detención de personas que están embarazadas, amamantando o posparto.

Se debe apoyar el derecho a buscar asilo en los Estados Unidos como resultado de la violencia de género.

Los entornos de atención obstétrica y ginecológica deben ser culturalmente inclusivos al ofrecer intérpretes y materiales disponibles en los idiomas apropiados para la población de pacientes y demostrar respeto por las creencias y tradiciones culturales de salud.

La cobertura de salud de calidad debe estar disponible para todos, independientemente del estado migratorio y la capacidad de pago.

Continúa …

PROXIMOS EVENTOS ACOG

Información: https://www.acog.org/education-and-events/meetings/acog-annual-clinical-and-scientific-meeting

Hansen R, Sejer EPF, Holm C, Schroll JB. Iron supplements in pregnant women with normal iron status: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023 Sep;102(9):1147-1158. doi: 10.1111/aogs.14607.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de administra diariamente, suplementos a base de hierro, en mujeres gestantes sin anemia.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura de ensayos clínicos controlados. La búsqueda se actualizó el 13 de septiembre de 2022 y se realizó en bases de datos electrónicas (PubMed/MEDLINE, CENTRAL y Embase). La pesquisa se amplió a ClinicalTrials para identificar estudios en curso, al tiempo que también abarcó las las referencias de los estudios recuperados. La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando el instrumento RoB2 y se graduó la calidad de la evidencia utilizando la metodología GRADE.

Escenario clínico: Para esta revisión se recuperaron ocho estudios, los cuales fueron conducidos en países de medianos y altos ingresos tales como Estados Unidos, Finlandia, Italia, Suecia e Irán.

Participantes: Los estudios incluidos reclutaron mujeres mayores de 18 años sin anemia con niveles de hierro normal, determinado por concentración de hemoglobina y al menos un indicador adicional de las reservas corporales de hierro (v.g. ferritina, transferrina, saturación de transferrina o receptor de transferrina soluble) medido no más allá de 20 semanas antes de la concepción o después del diagnóstico de embarazo.

Intervención: La intervención consistió en administrar un suplemento con o sin ácido ascórbico o fólico, acompañado de 40 a 100 mg de hierro elemental una vez al día o en forma de sulfato ferroso 30 a 100 mg una o dos veces al día. La intervención se inició entre las 10 y las 20 semanas completas de gestación y se suspendió entre el primer y segundo mes post parto. Por su parte, el grupo control recibió placebo o no tratamiento. No se incluyeron estudios que analizaron intervenciones nutricionales, hierro parenteral ni estudios con regímenes en los que no se proporcionó hierro diariamente.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces primarios maternos fueron la incidencia de anemia por deficiencia de hierro al término del embrazo (37 o más semanas de gestación), la frecuencia de niveles elevados de hierro y la proporción de mujeres que experimentaron hipertensión gestacional, anemia post parto o uso de hemoderivados. También se analizó la incidencia de efectos secundarios de origen  gastrointestinal y el impacto de la intervención sobre la calidad de vida. Para los neonatos, los desenlaces fueron la frecuencia de pequeño para la edad gestacional (definido como peso al nacer menor al percentil 10 para la edad gestacional), bajo peso al nacer (peso al nacer menor a <2500 g), parto pretérmino e incidencia de anomalías congénitas.

Resultados: Se incluyeron ocho experimentos con 2822 participantes. Los estudios fueron conducidos entre 1900 y 2016, sin que los autores de la revisión especifiquen las fuentes de financiación. Se reclutaron mujeres mayores de 18 años con niveles de hemoglobina que oscilaron entre 11.9 y 14.0 g/dL con niveles de ferritina de 28 a 97 ng/mL. Basados en los resultados de esta revisión sistemática se puede establecer que, la administración diaria de suplementos de hierro en mujeres gestantes sin anemia, quizás se asocia con una menor incidencia de anemia por deficiencia de hierro al término del embrazo (Razón de Riesgos [RR] 0.51, Intervalo de Confianza [IC] 95% 0.38 a 0.70) y con una menor proporción de pequeño para la edad gestacional (RR 0.39, IC95% 0.17 a 0.86) y bajo peso al nacer (RR 0.30, IC95% 0.13 a 0.68). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en la frecuencia de niveles elevados de hierro (RR 0.94, IC95% 0.94 a 10.07), parto pretérmino (RR 0.90, IC95% 0.47 a 1.71), hipertensión gestacional (RR 3.34, IC95% 0.14 a 80.63), uso hemoderivados (RR 0.33, IC95% 0.01 a 7.62) o anemia post parto (RR 0.41, IC95% 0.13 a 1.31). Ninguno de los estudios recuperados reporto la incidencia de efectos secundarios de origen  gastrointestinal y el impacto de la intervención sobre la calidad de vida o en la frecuencia de anomalías congénitas.

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, algunos estudios presentan riesgo de sesgo poco claro para los dominios datos incompletos y reporte selectivo^4,5. También preocupa la presencia de imprecisión, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza y la heterogeneidad latente para algunos resultados⁵. Por todo ello, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, quizás la administración diaria de suplementos de hierro en mujeres gestantes sin anemia, se asocia con una menor incidencia de anemia por deficiencia de hierro al término del embrazo y con una menor proporción de pequeño para la edad gestacional y bajo peso al nacer. Ninguno de los estudios recuperados reporto la incidencia de efectos secundarios de origen gastrointestinal asociados a la intervención, ni el impacto de la terapia sobre la calidad de vida.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Hansen R, Sejer EPF, Holm C, Schroll JB. Iron supplements in pregnant women with normal iron status: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023 Sep;102(9):1147-1158. doi: 10.1111/aogs.14607.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
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Yang X, Chai M, Xia L, He Z, Wu X, Zhang J. Intraoperative use of tranexamic acid to reduce blood loss during cytoreductive surgery for advanced ovarian cancer: A randomized controlled clinical trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023 Jul;102(7):950-959. doi: 10.1111/aogs.14567.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de administrar ácido tranexámico en pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario avanzado, programadas para cirugía citorreductora.

Diseño: Ensayo clínico controlado paralelo de tres brazos. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se realizó ocultamiento de la asignación mediante el uso de sobres opacos consecutivos numerados. Se enmascaró a los participantes y al personal mediante el uso de placebo. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética del Centro Oncológico de Shanghai, se publicó en el registro central de ensayos clínicos y contó con el apoyo financiero del Comité Municipal de Ciencia y Tecnología de Shanghai (acta No. 20Y11906200).

Escenario clínico: Se reclutaron pacientes que asistieron al servicio de ginecológica oncológica del Centro Oncológico de Shanghai de la Universidad Fudan (FUSCC), hospital universitario de alta complejidad. El periodo de reclutamiento se extendió del 01 de diciembre de 2020 al 31 de enero 2022.

Participantes: Se incluyeron mujeres de 20 a 64 años, con cáncer de ovario estadio tumoral III o IV acorde a la clasificación de Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Se excluyeron pacientes ASA III-IV o con disfunción renal (creatinina sérica >2.26 mg/dL), hepática (clasificación de Child-Turcotte mayor a 6), patología psiquiátrica o mental grave, anemia preoperatoria (hemoglobina <12.0 g/L) o con antecedentes de de trastornos hemorrágico, coagulopatía o eventos tromboembólicos. También se excluyeron pacientes con alergia conocida la ácido tranexámico o con cirugía emergente.

Intervención: Las participantes fueron aleatorizadas a uno de tres posibles grupos en una proporción de 1:1:1. Los pacientes del brazo de dosis alta, recibieron 20 mg/kg de ácido tranexámico en los 20 minutos posteriores a la inducción anestésica, seguido de una infusión de mantenimiento de 5 mg/kg/h durante el procedimiento. A los pacientes del grupo de dosis baja, se les administró 10 mg/kg de ácido tranexámico en 20 minutos, con infusión de mantenimiento de 1 mg/kg/h durante la cirugía. Finalmente, los pacientes del grupo de control recibieron el mismo volumen en forma de solución salina normal.

Se utilizó un catéter venoso central en la vena yugular interna derecha y se estableció una línea arterial radial izquierda para la monitorización invasiva de la presión y para la toma de muestras. Se utilizó un protocolo estandarizado de anestesia y monitorización para todas las pacientes. Se calentó la infusión intraoperatoria de líquidos o componentes sanguíneos. La pérdida de sangre se repuso con un volumen 1:1 utilizando un expansor plasmático coloidal y se administraron fármacos vasoactivos para mantener la estabilidad hemodinámica siempre que fue necesario. Se realizó transfusión de glóbulos rojos cuando la hemoglobina estuvo por debajo de 7.0 g/dL y se permitió el uso de plasma por cada unidad de glóbulos rojos transfundida. En todos los pacientes se utilizó una bomba de analgesia epidural para el control del dolor posoperatorio.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron la cantidad de sangrado intraoperatorio (estimado mediante el peso esponjas y compresas, y midiendo el volumen en botellas de succión durante la cirugía), el uso de hemoderivados, la administración de agentes vasoactivos, la incidencia de tromboembolismo venoso y la frecuencia de lesión renal aguda. También se analizó la proporción de pacientes que fallecieron por cualquier causa durante los primeros 30 días de seguimiento o que requirieron ingreso a UCI.

Resultados: Durante el periodo a estudio, 151 mujeres fueron elegibles, de las cuales 50 fueron asignadas al grupo de ácido tranexámico a dosis altas, 50 pacientes al brazo de baja dosis y 51 al grupo control, con un porcentaje y motivo de pérdidas al seguimiento cercano entre los grupos. La edad promedio de las pacientes fue 54 años y en su mayoría, se trató de mujeres eutróficas, ASA I-II, estadio clínico FIGO IIIb (14%), IIIc (50%), IVa (5%) y IVb (31%), tipo histológico predominante carcinoma seroso de alto grado (98%), cuya intervención duro en promedio 215 minutos.

A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al grupo control, la administración a dosis alta de ácido tranexámico, quizás se asocia con una menor cantidad de sangrado intraoperatorio (Diferencia de Medianas [Dme] -390 mililitros, valor de p=0.01), uso de hemoderivados (Razón de Riesgos [RR] RR 0.40 Intervalo de Confianza [IC] 95% 0.18 a 0.90), agentes vasoactivos (Dme -667 mililitros, valor de p=0.001) y con un menor requerimiento de admisión a UCI (0% versus 8%, valor de p=0.01). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en términos de mortalidad a 30 días (0% versus 0%, valor de p=1.00), la frecuencia de lesión renal aguda (0% versus 4%, valor de p=0.36) ni en la proporción de pacientes que desarrollaron eventos tromboembólicos venosos (0% versus 2%, valor de p=0.36). Cuando se realizó análisis de subgrupos acorde a la dosis administrada de ácido tranexámico, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos. Hallazgos que sugieren que el efecto de la intervención no se modifica en función de esta variable.

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación^4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. Por otra parte, se enmascaró a los participantes y al personal, se presentaron pocas pérdidas al seguimiento, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido (NCT04360629), es poco susceptible al sesgo de detección, desempeño, datos incompletos y de reporte selectivo⁴. No obstante, la evidencia posee algunas falencias sustanciales^4,5: Preocupa la precisión de los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza, lo que hace al estudio proclive a imprecisión^4,5. Con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad⁵.

Conclusión:
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la administrar ácido tranexámico en pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario avanzado, programadas para cirugía citorreductora, quizás se asocia con un menor cantidad de sangrado intraoperatorio, menor uso de hemoderivados, agentes vasoactivos o de ingreso a UCI. Los resultados de este estudio deben ser tomados con cautela dada las limitaciones propias de la evidencia.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Yang X, Chai M, Xia L, He Z, Wu X, Zhang J. Intraoperative use of tranexamic acid to reduce blood loss during cytoreductive surgery for advanced ovarian cancer: A randomized controlled clinical trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023 Jul;102(7):950-959. doi: 10.1111/aogs.14567.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
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