Tratamiento oral versus intravaginal para el manejo de las pacientes candidiasis vulvovaginal no complicada

[vc_row][vc_column][vc_column_text]Ginecología

Denison HJ, Worswick J, Bond CM, Grimshaw JM, Mayhew A, Gnani Ramadoss S, Robertson C, Schaafsma ME, Watson MC. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 8. Art. No.: CD002845. DOI: 10.1002/14651858.CD002845.pub3.

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad del tratamiento oral frente al intravaginal para el manejo de las pacientes con candidiasis vulvovaginal no complicada.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo o de diseño cruzado. La búsqueda se actualizó el 29 de agosto 2019 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual, CENTRAL, MEDLINE, Embase) y de ensayos clínicos en curso (Clinicaltrials.gov y WHO-ICTRP). La pesquisa se extendió a las referencias de los estudios incluidos. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en paises de medianos y altos ingresos tales como: Alemania, Croacia, Dinamarca, Estados Unidos, Finlandia, Francia, Holanda, Italia, Irán, Japón, Nigeria, Noruega, Reino Unido, Suecia y Tailandia.

Participantes: Se incluyeron mujeres no gestantes mayores de 16 años, con diagnóstico de candidiasis vulvovaginal no complicada. El diagnóstico de candidiasis se confirmó por cultivo, microscopía o ambos y se excluyeron estudios que reclutaron población con infección recurrente (cuatro o más episodios al año) o inmuno comprometida (v.g. diabetes, VIH positivo).

Intervención: La intervención fue heterogénea al interior de los estudios. No obstante en términos generales, consistió en la administración de fluconazol 150 o 200 miligramos (mg) vía oral dosis única; fluconazol 50mg vía oral por tres días; itraconazol 200mg vía oral dosis única o itraconazol 200mg vía oral cada 12 horas por uno a tres días. Por su parte, la comparación frecuentemente involucró la prescripción de nitrato de miconazol 1200mg vía vaginal más crema para uso externo al 2%; clotrimazol 500mg vía vaginal dosis única; clotrimazol 200mg vía vaginal cada 24 horas por tres días; clotrimazol 100mg vía vaginal cada día por una semana; clotrimazol crema vaginal al 10% dosis única; clotrimazol al 1% vía vaginal durante 6 días; fenticonazol 600mg vía vaginal por tres días; econazol 150mg vía vaginal dosis única; sertaconozol 500mg vía vaginal dosis única; butoconazol 5 gramos (gr) crema vaginal al 2% dosis única; terconazol 80mg vía vaginal por tres días y miconazol 1200mg dosis única o 400mg día por tres días.

Desenlaces Críticos Evaluados: Los desenlaces críticos evaluados fueron la proporción de participantes que experimentaron mejoría clínica y la incidencia de eventos adversos serios.

Resultados: Se incluyeron veintiséis estudios con un tamaño de muestra total de 5007 participantes. Los ensayos clínicos recuperados fueron conducidos entre 1989 y 2012, siendo uno de ellos, probablemente financiado por la industria farmacéutica. Los experimentos reclutaron población sintomática con un rango de edad entre los 16 y los 65 años, con infección confirmada por cultivo, microscopía o ambos. Se excluyeron mujeres en periodo de gestación o puerperio; con coinfección por trichomona o vaginosis bacteriana o con signos o síntomas sugestivos de candidiasis vulvovaginal recurrente. Basados en los resultados de esta revisión sistemática se puede establecer que, cuando se compara frente al tratamiento vía vaginal, las participantes asignadas a terapia oral, probablemente experimentan una frecuencia similar de mejoría clínica a corto plazo (Razón de Oportunidades (OR) 1.14, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.91 a 1.43; seguimiento de cinco a quince días) y a largo plazo (OR 1.07, IC 95% 0.77 a 1.50; seguimiento de dos a doce semanas), con poca o ninguna diferencia en la incidencia de eventos adversos serios (OR 1.04, IC 95% 0.84 a 1.29).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Los estudios presentan serias limitaciones en el riesgo de sesgos (dominios enmascaramiento de los participantes/personal y datos incompletos), lo que los hace susceptibles al sesgo de detección, desempeño y desgaste4-,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de moderada calidad acorde a la metodología GRADE.

Conclusiones: Evidencia de moderada calidad sugiere que, probablemente existe poca o ninguna diferencia en cuanto a la frecuencia de mejoría clínica o en la incidencia de eventos adversos serios, cuando se comparan la terapia oral frente a la vía vaginal, para el manejo de las pacientes con candidiasis vulvovaginal no complicada.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Denison HJ, Worswick J, Bond CM, Grimshaw JM, Mayhew A, Gnani Ramadoss S, Robertson C, Schaafsma ME, Watson MC. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 8. Art. No.: CD002845. DOI: 10.1002/14651858.CD002845.pub3.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]