Terapia de mantenimiento para prevenir la formación de un nuevo endometrioma (recurrencia) luego de una resección quirúrgica.

[vc_row][vc_column][vc_column_text]Chiu CC, Hsu TF, Jiang LY, Chan IS, Shih YC, Chang YH, Wang PH, Chen YJ. Maintenance Therapy for Preventing Endometrioma Recurrence after Endometriosis Resection Surgery – A Systematic Review and Network Meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2022 Feb 2:S1553-4650(22)00044-9. doi: 10.1016/j.jmig.2021.11.024.

Objetivo: Evaluar la efectividad del uso de intervenciones farmacológicas para prevenir la formación de un nuevo endometrioma (recurrencia) luego de una resección quirúrgica.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo y estudios no aleatorios con grupo control. La búsqueda se actualizó el 30 abril de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase y CENTRAL), sin que la pesquisa se hubiese extendido a  otras bases de datos, expertos en la materia, búsqueda en bola de nieve o literatura gris. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane para los ensayos clínicos y con la escala de Newcastle-Ottawa para los estudios no aleatorios.

Escenario clínico: La revisión recuperó once estudios conducidos en países de altos y medianos.

Participantes: Los estudios incluidos, reclutaron mujeres en edad reproductiva con diagnóstico de endometrioma ovárico o endometriosis, a quienes se les realizó cistectomía ovárica o escisión de focos endometriósicos. Se excluyeron pacientes con antecedente de histerectomía.

Intervención: La intervención fue heterogénea entre los estudios, no obstante, en términos generales, esta consistió en la administración de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa), dienogest, etinil estradiol más desogestrel, etinil estradiol más gestodeno, valerato de estradiol más dienogest, GnRHa acompañado de dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU-LNG) o GnRHa más dienogest. Por su parte el grupo control recibió manejo expectante.

Desenlace Crítico Evaluado²: El desenlace de interés fue la proporción de mujeres que experimentaron recurrencia definida como el hallazgo de una masa redonda de contenido difuso en vidrio esmerilado con tamaño mayor a 1 cm detectada por ecografía o resonancia magnética. El resultado de interés se evaluó en un periodo no menor a 24 meses.

Resultados: Para la comparación seleccionada, se recuperaron dos ensayos clínicos controlados y nueve estudios de cohorte con 2.394 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 2009 y 2018, sin que los autores de la revisión especifiquen las fuentes de financiación de los estudios. Los estudios reclutaron mujeres de 29 a 39 años, programadas para resección quirúrgica por la presencia de un endometrioma mayor a 4 centímetros o por diagnóstico de endometriosis grado III-IV.

Cuando se comparó frente a manejo expectante todas las intervenciones fueron efectivas a la hora de reducir la frecuencia de recurrencia (OR 0.11, IC95% de 0.04 a 0.32 para dienogest; OR 0.21, IC95% de 0.13 a 0.36 para anticonceptivos orales combinados; OR 0.13, IC95% de 0.03 a 0.66 para GnRHa más DIU-LNG y OR 0.04, IC95% de 0.01 a 0.27 para GnRHa más dienogest) excepto cuando se trató de monoterapia a base de GnRHa (OR 0.47, IC95% de 0.12 a 1.89). No obstante, cuando se realizó meta-análisis en red, evidencia que proviene de comparaciones directas e indirectas sugiere que quizás, la opción más efectiva a la hora de reducir el riesgo de recurrencia, es el uso combinado de GnRHa más dienogest con un 94% probabilidad de ser la mejor alternativa terapéutica, seguida en orden de importancia por monoterapia con dienogest (69%); GnRHa acompañado de anticonceptivos orales combinados (63%); GnRHa más DIU-LNG (59%) y finalmente, la monoterapia con anticonceptivos orales combinados (43%).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado y se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Uno de los ensayos clínicos presenta alto riesgo de sesgo para los dominios enmascaramiento de los participantes y del personal, en tanto que algunos de los estudios de cohorte incluidos presentan falencias en términos de la representatividad y comparabilidad^4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de imprecisión para algunos resultados, manifiesta en la amplitud marcada de los intervalos de confianza^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cunado se quiere prevenir la formación de un nuevo endometrioma (recurrencia) luego de una resección quirúrgica,  quizás el uso combinado de GnRHa más dienogest es la mejor alternativa terapéutica, seguida en orden de importancia por la monoterapia con dienogest; la administración de GnRHa acompañados de anticonceptivos orales combinados; GnRHa más DIU-LNG y finalmente, por la monoterapia con anticonceptivos orales combinados.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Chiu CC, Hsu TF, Jiang LY, Chan IS, Shih YC, Chang YH, Wang PH, Chen YJ. Maintenance Therapy for Preventing Endometrioma Recurrence after Endometriosis Resection Surgery – A Systematic Review and Network Meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2022 Feb 2:S1553-4650(22)00044-9. doi: 10.1016/j.jmig.2021.11.024.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

6. Wells GA, Shea B, O’Connell D, et al. The Newcastle−Ottawa Scale (NOS) for Assessing the Quality of Non-Randomized Studies in Meta- Analysis. Available at: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemi- ology/oxford.asp. Accessed April 20, 2022.

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