Seguridad y efectividad de diferentes esquemas terapéuticos para el manejo de las pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria

Ginecología

Savaris RF, Fuhrich DG, Maissiat J, Duarte RV, Ross J. Antibiotic therapy for pelvic inflammatory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 8. Art. No.: CD010285. DOI: 10.1002/14651858.CD010285.pub3.

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de diferentes esquemas terapéuticos, para el manejo de las pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo o de diseño cruzado. La búsqueda se actualizó en enero 2020 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual, CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, Web of Science) y de ensayos clínicos en curso (Clinicaltrials.gov y WHO-ICTRP). La pesquisa se extendió a las referencias de los estudios incluidos y se contactó expertos en el área para identificar estudios en curso. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en paises de medianos y altos ingresos tales como: Alemania, Brasil, China, Colombia, Corea del Sur, Chile, Dinamarca, Estados Unidos, Finlandia, Francia, Grecia, Hungría, Italia, Indonesia, India, Japón, Lituania, México, Pakistán, Polonia, Perú, Reino Unido, Rusia, Suecia, Sur África, Tailandia, Taiwan y Turquia.

Participantes: Se incluyeron mujeres en edad reproductiva (14 años o más) con diagnóstico de enfermedad pélvica inflamatoria aguda (inicio de los síntomas no mayor a seis semanas). No se restringió acorde a la severidad del cuadro clínico y pero se consideró enfermedad severa, como aquella que debutó con absceso tubo-ovárico o compromiso sistémico. El diagnóstico de enfermedad pélvica inflamatoria se estableció implementando criterios clínicos o paraclínicos (aislamiento de Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae en el tracto genital superior), o bien, en presencia de hallazgo intra-operatorio (laparoscopia) o reporte histopatológico (biopsia endometrial) sugestivo de la entidad.

Intervención: La intervención fue heterogénea al interior de los estudios. No obstante en términos generales, los medicamentos prescritos con mayor frecuencia fueron: azitromicina de 250 miligramos (mg) a 1 gramo (gr) vía oral en dosis única, una vez al día por siete días o en monodosis semanal por dos semanas; doxiciclina 100mg dos veces al día por siete a catorce días; ceftriaxona 250mg intramuscular (IM) dosis única; cefoxitin 2gr IM cada 6 horas por 14 días más probenecid 1gr vía oral; cefroxadina 250mg vía oral tres veces al día durante una semana; amoxicilina-clavulanato 1gr vía intravenosa cada 8 horas por 48 horas para luego continuar 500mg vía oral cada 8 horas por tres semanas; gentamicina 160 o 240mg vía intravenosa o IM por 24 horas durante 10 días; clindamicina 600mg cuatro veces al día por 10 a 14 días; metronidazol 200mg o 500mg tres veces al día durante siete a catorce días; secnidazol 2gr vía oral dosis única; 400 mg de moxifloxacina vía oral una vez al día por 14 días; levofloxacina 500 mg vía oral al día por 14 días; ciprofloxacina 400mg al día por 7 o 14 días; ofloxacina 400 mg al día durante 10 a 14 días y penicilina G 10 millones de unidades cada 24 horas, seguida de penicilina oral.

Desenlaces Críticos Evaluados: Los desenlaces críticos evaluados fueron la proporción de participantes que experimentaron mejoría clínica (estratificada acorde a la severidad de la enfermedad) y la incidencia de eventos adversos serios que conllevan al abandono de la terapia.

Resultados: Se incluyeron treinta y nueve estudios con un tamaño de muestra total de 6894 participantes. Los ensayos clínicos recuperados fueron conducidos entre 1985 y 2017, siendo trece de ellos, financiados por la industria farmacéutica. Los experimentos reclutaron población con un rango de edad entre los 14 y los 55 años, con diagnóstico de enfermedad pélvica inflamatoria dada por la combinación de dolor pélvico o abdominal inferior, más uno de los siguientes criterios clínicos: dolor a la movilización del cérvix, hipersensibilidad uterina o dolor a la palpación anexial. Por su parte, los criterios de exclusión más relevantes fueron: periodo de gestación o lactancia; alergia conocida a cualquiera de los medicamentos bajo estudio; cirugía pélvica o abdominal en los 30 días previos al reclutamiento (excepto si esta resultó en el diagnóstico primario de enfermedad pélvica inflamatoria); endometriosis; enfermedad inflamatoria intestinal; patología renal, hepática, neurológica o cardiovascular; coexistencia de otras enfermedades de transmisión sexual (v.g. sífilis, VIH, ); malignidad conocida; consumo reciente de antibióticos; uso de drogas intravenosas o alcoholismo. Tres estudios excluyeron específicamente pacientes usuarias de dispositivo intra-uterino.

Regímenes que contienen macrólidos (azitromicina) en comparación con regímenes que contienen tetraciclina (doxiciclina).

Cuando se compara frente al uso de esquemas a base de tetraciclinas, los pacientes asignados a recibir regimenes a base de macrólidos, quizás experimentan una frecuencia similar de mejoría clínica (Riesgo Relativo (RR) 1.18, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.89 a 1.55 para enfermedad pélvica inflamatoria leve a moderada y RR 1.00, IC 95% 0.96 a 1.05 para enfermedad severa). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en cuanto a la incidencia de eventos adversos serios (RR 0.71, IC 95% 0.38 a 1.34)

Regímenes que contienen un 5-nitroimidazol versus regímenes sin 5-nitroimidazol.

Probablemente existe poca o ninguna diferencia en cuanto a la tasas de mejoría clínica, cuando se comparan el uso de esquemas que incluyen un medicamento del grupo 5-nitroimidazol, frente a aquellos regimes que no incorporan esta alternativa (RR 1.02, IC 95% 0.95 a 1.09 para enfermedad leve a moderada y RR 0.96 IC 95% 0.92 a 1.01 para enfermedad severa). Probablemente, la frecuencia de eventos adversos serios es similar entre los grupos (RR 1.05, IC 95% 0.69 a 1.61).

Regímenes que contienen clindamicina más aminoglucósido versus regímenes a base de cefalosporina.

Probablemente existe poca o ninguna diferencia en cuanto a la tasas de mejoría clínica, cuando se comparan el uso de esquemas que contienen clindamicina más aminoglucósido, frente al uso de regímenes a base de cefalosporinas (RR 1.02, IC 95% 0.95 a 1.09 para enfermedad leve a moderada y RR 1.00 IC 95% 0.95 a 1.06 para enfermedad severa). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en cuanto a la incidencia de eventos adversos serios (RR 0.78, IC 95% 0.18 a 3.42)

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza en el efecto4,5. Los estudios presentan serias limitaciones en el riesgo de sesgos (dominios enmascaramiento de los participantes/personal y datos incompletos), lo que los hace susceptibles al sesgo de detección, desempeño y desgaste4,5; por otra parte, también preocupa seriamente la heterogeneidad observada al interior de algunos análisis (sin que esta haya sido satisfactoriamente explicada por los diferentes análisis de subgrupos), sumada a la presencia de imprecisión (manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza)5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, quizás existe poca o ninguna diferencia en cuanto a la frecuencia de mejoría clínica o en la incidencia de eventos adversos serios, cuando se comparan diferentes regimes antibioticos para el manejo de las pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co
Referencias

1. Savaris RF, Fuhrich DG, Maissiat J, Duarte RV, Ross J. Antibiotic therapy for pelvic inflammatory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 8. Art. No.: CD010285. DOI: 10.1002/14651858.CD010285.pub3.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.