Seguridad y efectividad del tratamiento antibiótico post parto en las mujeres con diagnóstico de corioamnionitis
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OBSTETRICIA
Alrowaily N, D’Souza R, Dong S, Chowdhury S, Ryu M, Ronzoni S. Determining the optimal antibiotic regimen for chorioamnionitis: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 Nov 15. doi: 10.1111/aogs.14044
Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de los diferentes esquemas terapéuticos para el manejo post parto de las mujeres con diagnóstico de corioamnionitis.
Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados. La búsqueda se actualizó el 29 de junio de 2020 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro central de ensayos clínicos [CENTRAL], Pubmed/MEDLINE, Embase, LILACS) y de ensayos clínicos en curso (Clinicaltrials.gov). La pesquisa se extendió a resúmenes de conferencia e incluyó el motor de búsqueda Google Scholar, sin restricción por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.
Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en instituciones de alto nivel de complejidad en países de altos ingresos (Estados Unidos e Italia).
Participantes: Los estudios reclutaron participantes con diagnóstico de corioamnionitis y gestación mayor a 34 semanas, independientemente de la vía del parto
Intervención: Tres ensayos evaluaron la administración de una dosis de antibiótico en el puerperio, en tanto que cuatro, compararon la prescripción de antibiótico frente a placebo o no tratamiento. Todos los estudios iniciaron terapia antimicrobiana en el periodo ante natal, siendo la combinación ampicilina (2gr intravenoso cada 6 horas) más gentamicina (1.5 mg/kg cada 8 horás) aquella utilizada con mayor frecuencia, excepto por un ensayo que prescribió cefotetan (2gr intravenoso) como monoterapia. Todos los ensayos permitieron el uso concurrente de clindamicina (900mg intravenosa) cuando la gestación finalizó por cesárea.
Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces evaluados fueron la proporción de pacientes que experimentaron falla terapéutica (definido como endometritis post parto), la incidencia de infección de sitio operatorio o de reingreso hospitalario y finalmente, la duración de la estancia hopitalaria en horas.
Resultados: Se incluyeron siete estudios para un total de 931 participantes. Los ensayos clínicos recuperados fueron conducidos entre 1988 y 2017, sin que la revisión sistemática mencione la fuente de financiación para los estudios incluidos. En cuatro ensayos el diagnóstico de corioamnionitis se estableció ante el hallazgo de fiebre materna (temperatura ≥38°C) no mejor explicada por otra etiología, en presencia o no de membranas rotas en tanto que en tres de ellos, se utilizó específicamente los criterios de Gibbs para establecer la presencia de esta entidad.
1. Una dosis de antibiótico en el puerperio versus antibiótico hasta que la paciente esté afebril y asintomática por 24 a 48 horas
Cuatro estudios con 484 participantes evaluaron la seguridad y la efectividad de esta intervención. Cuando se compara frente al grupo control, la administración de una dosis de antibiótico quizás no se asocia con una mayor frecuencia de falla terapéutica (Riesgo Relativo (RR) 1.21, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.65 a 2.27), infección de sitio operatorio (RR 1.35, IC 95% 0.31 a 5.99) o de reingreso hospitalario (RR 1.89, IC 95% 0.16 a 22.04). La administración de una dosis de antibiótico quizás se asocia con una menor estancia hospitalaria (Diferencia de Medias [DM] -7.90 horas, Intervalo de Confianza (IC) 95% -2.27 a -13.52).
2. Suspender la admnistración de antibiótico en el puerperio versus antibiótico hasta que la paciente esté afebril y asintomática por 24 a 48 horas
Tres estudios con 447 participantes evaluaron la seguridad y la efectividad de suspender la terapia en el puerperio. Cuando se compara frente al tratamiento habitual, suspender la terapia antibiótica en el puerperio quizás no incrementa la proporción de participantes que experimentaron falla terapéutica (RR 1.73, IC 95% 0.69 a 4.30). No obstante, la suspensión del tratamiento antibiótico quizás acorta la estancia hospitalaria (DM -19.14 horas, IC 95% -8.41 a -29.88).
Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Los estudios presentan serias limitaciones en el riesgo de sesgos para el dominio ocultamiento de la asignación, lo que los hace susceptibles al sesgo de selección4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de imprecisión de algunos resultados, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5.
Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al tratamiento habitual, administrar una dosis e incluso suspender el tratamiento antibiótico en el puerperio en mujeres con diagnóstico de corioamnionitis, quizás no incrementa la frecuencia de falla terapéutica, infección de sitio operatorio o de reingreso hospitalario. Suspender o administrar una dosis de antibiótico quizás se asocia con una menor estancia hospitalaria.
Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co
Referencias
1. Alrowaily N, D’Souza R, Dong S, Chowdhury S, Ryu M, Ronzoni S. Determining the optimal antibiotic regimen for chorioamnionitis: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 Nov 15. doi: 10.1111/aogs.14044
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]