Seguridad y efectividad del alta temprana en pacientes con histerectomía

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Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de implementar una política de alta temprana en pacientes con histerectomía.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados y estudios controlados no aleatorios, la búsqueda se actualizó el 01 marzo de 2020 y se extendió a bases de datos (MEDLINE, Scopus y SAGE), expertos en la materia y búsqueda en bola de nieve. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando el instrumento RoB-2 para ensayos clínicos controlados y ROBINS-I para estudios controlados no aleatorios, acorde a los lineamientos sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en países de altos ingresos (Canadá, Dinamarca, Estados Unidos y Noruega).

Participantes: Los estudios incluyeron mujeres con patología ginecológica benigna o maligna, a quienes se les realizó histerectomía abdominal, vaginal, laparoscópica o robótica.

Intervención: Se consideró alta temprana como el egreso de la participante el mismo día del procedimiento quirúrgico; por su parte el grupo control recibió cuidado habitual, el cuál consta de vigilancia clínica intrahospitalaria, por un lapso no menor a 24 horas.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron la frecuencia de complicaciones asociadas a la intervención, el reingreso hospitalario y la necesidad de reintervención.

Resultados: Se incluyeron ocho estudios (dos ensayos clínicos controlados y seis estudios controlados no aleatorios retrospectivos) para un total de 106.452 participantes. Los cuales fueron conducidos entre 2011 y 2019, siendo auspiciados preponderantemente por entidades académicas. Los ensayos clínicos controlados reclutaron mujeres mayores de 18 años programadas para histerectomía supracervical por laparoscopia por patología ginecológica benigna. Se excluyeron mujeres con antecedentes de displasia cervical, sospecha de patología endometrial, endometriosis, cirugía mayor abdominal o pélvica previa (excepto cesárea) o con patología mental u orgánica que pudiese interferir con la recuperación. También se excluyeron participantes con historia de farmacodependencia, riesgo anestésico alto (ASA 3 o 4), sin acompañante adulto durante la primera noche, o si estaban alojándose en un hotel a más de una hora en carro del hospital, o que no tuvieran acceso a un teléfono. Por su parte, los estudios controlados no aleatorios incluyeron mujeres de 19 a 90 años programadas para histerectomía por patología ginecológica benigna o maligna por cualquier abordaje. Se excluyeron pacientes con histerectomía de emergencia, con cáncer ginecológico avanzado o con riesgo anestésico alto (ASA 3 o 4) o con patología orgánica que efectara su recuperación post quirúrgica.

• Complicaciones asociadas a la intervención

Cinco estudios controlados no aleatorios contribuyeron con este desenlace. Cuando se compara frente al manejo habitual, las participantes con alta temprana, quizás no experimentan una mayor frecuencia global de complicaciones asociadas a la intervención (Riesgo Relativo (RR) 0.56, Intervalo de Confianza (IC) 95% de 0.31 a 1.01). Hallazgos aparentemente consistentes, con los resultados arrojados por dos ensayos clínicos controlados (RR 1.43, IC 95% de 0.67 a 3.06).

Cuando se realizó análisis de subgrupos acorde al tipo de complicación post quirúrgica, evidencia que proviene de estudios controlados no aleatorios sugiere que, quizás las participantes con alta temprana, presentan una menor frecuencia de sangrado (RR 0.82, IC 95% de 0.73 a 0.94), dolor no controlado (RR 0.79, IC 95% de 0.66 a 0.95) y de infección del tracto urinario o del sitio operatorio (RR 0.63, IC 95% de 0.52 a 0.77 y RR 0.57, IC 95% de 0.44 a 0.76, respectivamente). Es incierto el efecto que posee el alta temprana, sobre la frecuencia de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar (RR 0.54, IC 95% de 0.16 a 1.78 y RR 0.97, IC 95% de 0.49 a 1.93).

• Reingreso hospitalario

Cuatro estudios controlados no aleatorios contribuyeron con este desenlace. Cuando se compara frente al manejo habitual, las participantes con alta temprana, quizás experimentan una menor frecuencia de hospitalización (RR 0.80, IC 95% de 0.75 a 0.86). Hallazgo que no fue consistente, con la evidencia experimental (RR 1.46, IC 95% de 0.27 a 7.93).

• Requerimiento de reintervención

Tres estudios controlados no aleatorios aportaron para este desenlace. Cuando se compara frente al manejo habitual, las participantes con alta temprana, quizás no reportan un mayor requerimiento de reintervención (RR 0.71, IC 95% de 0.48 a 1.06). Hallazgo que es consistente, con la evidencia experimental recuperada (RR 0.80, IC 95% de 0.15 a 4.37).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda extensa de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Los estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios sesgo debido a confusión, clasificación de la intervención y datos incompletos^4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de imprecisión y de inconsistencia para los resultados mencionados^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al cuidado habitual, las participantes con alta temprana posterior a una histerectomía, quizás no experimentan una mayor frecuencia de complicaciones asociadas a la intervención. Dada las limitaciones de la evidencia recuperada, estas conclusiones deben ser interpretadas con cautela.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Ellinides A, Manolopoulos PP, Hajymiri M, Sergentanis TN, Trompoukis P, Ntourakis D. Outpatient Hysterectomy versus Inpatient Hysterectomy: A Systematic Review and Meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2021 Jun 25:S1553-4650(21)00296-X. doi: 10.1016/j.jmig.2021.06.012.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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