Seguridad y efectividad de la oxitocina intravenosa frente a la oxitocina intramuscular para el manejo del tercer periodo del trabajo de parto

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OBSTETRICIA

Oladapo OT, Okusanya BO, Abalos E, Gallos ID, Papadopoulou A. Intravenous versus intramuscular prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 11. Art. No.: CD009332. DOI: 10.1002/14651858.CD009332.pub4..

Objetivo:Comparar la seguridad y la efectividad de la administración intravenosa de oxitocina frente a la vía intramuscular, para el manejo del tercer periodo del trabajo de parto.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo o de diseño cruzado. La búsqueda se actualizó el 19 de diciembre de 2019 y se realizó en bases de datos electrónicas (Registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de Embarazo y Puerperio, CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL) y de ensayos clínicos en curso (Clinicaltrials.gov y WHO-ICTRP). La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en paises de medianos y altos ingresos tales como: Argentina, Egipto, Irlanda, México, Turquía y Tailandia.

Participantes: Se incluyeron mujeres que cursaban con el tercer periodo del trabajo de parto y a quienes se les administró oxitocina sola o como parte del manejo activo de alumbramiento.

Intervención: La intervención presentó algunas variaciones entre los estudios. No obstante en términos generales, consistió en administrar 10 Unidades Internacionales (UI) de oxitocina vía intra venosa disueltas en un mililitro (ml) de solución salina durante el primer minuto del nacimiento o posterior al desprendimiento del hombro anterior. Otros estudios diluyeron la misma cantidad de oxitocina en 10, 500 o 1000 ml de solución salina, administrándola a una velocidad de infusión de 1 a 12 ml/minuto (min) o bien, mediante infusión favorecida por gravedad (“a chorro”). Por su parte, el grupo control recibió 10 UI de oxitocina vía intramuscular (IM) durante el primer minuto del parto o posterior al desprendimiento del hombro anterior. En todos los estudios se permitió la implementación de cointervenciones que hacen parte del alumbramiento activo. De esta forma, se realizó pinzamiento habitual del cordón (excepto en casos de emergencia) y tracción controlada del cordón una vez que los signos de separación placentaria fueron evidentes. Solo un estudio implementó adicionalmente el masaje uterino.

Desenlaces Críticos Evaluados: Los desenlaces críticos evaluados fueron la frecuencia de hemorragia post parto severa (definida como sangrado estimado mayor a 1000 ml); la proporción de pacientes que experimentaron hemorragia post parto (sangrado mayor a 500 ml); el uso de hemoderivados; la incidencia de placenta retenida y la frecuencia de eventos adversos asociados a la intervención (v.g. náuseas, vómito, diarrea, fiebre, escalofríos, cefalea, hipotensión).

Resultados: Se incluyeron seis estudios para un total de 7731 participantes. Los ensayos clínicos recuperados fueron conducidos entre 2014 y 2019, siendo dos de ellos auspiciados por entidades académicas u organizaciones no gubernamentales. Los experimentos reclutaron mujeres entre los 18 y los 45 años, con feto único en presentación cefálica y edad gestacional a término (37 a 42 semanas), indistintamente de la forma de inicio de su trabajo de parto (espontáneo o inducido). Se excluyeron participantes con antecedente de hemorragia post parto, fibromas, coagulopatía, anticoagulación o con trombocitopenia. También se excluyeron mujeres con enfermedad cardiovascular, anemia, trabajo de parto prolongado, cesárea anterior o cicatríz uterina previa, macrosomía, polihidramnios, muerte fetal, enfermedad hepática, corioamnionitis o con síndrome HELLP.

Basados en los resultados de esta revisión sistemática se puede establecer que, cuando se compara frente a la vía intramuscular, la administración de oxitocina intravenosa probablemente reduce la incidencia de hemorragia post parto (Riesgo Relativo (RR) 0.78, IC 95% 0.66 a 0.92) y el requerimiento de hemoderivados (RR 0.44, IC 95% 0.26 a 0.77), con poco o ningún efecto sobre la frecuencia de hemorragia post parto severa (RR 0.65, IC 95% 0.39 a 1.08), la incidencia de placenta retenida (RR 0.73, IC 95% 0.52 a 1.03) o la frecuencia de eventos adversos asociados a la intervención (RR 0.78, IC 95% 0.45 a 1.36).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo fue por duplicado, se proporcionan las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión3. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto4,5. Los estudios presentan serias limitaciones en el riesgo de sesgos para el dominio enmascaramiento de los participantes/personal, lo que los hace susceptibles al sesgo de detección, desempeño4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de imprecisión de algunos resultados, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de moderada calidad acorde a la metodología GRADE.

Conclusiones: Evidencia de moderada calidad muestra que, cuando se compara frente a la administración intramuscular de oxitocina durante el tercer periodo del parto, la oxitocina por vía intra venosa probablemente reduce la incidencia de hemorragia post parto y el requerimiento de hemoderivados, con poco o ningún efecto sobre la frecuencia de hemorragia post parto severa, placenta retenida o de los eventos adversos asociados a la intervención.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Oladapo OT, Okusanya BO, Abalos E, Gallos ID, Papadopoulou A. Intravenous versus intramuscular prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 11. Art. No.: CD009332. DOI: 10.1002/14651858.CD009332.pub4.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]