Seguridad y efectividad de la cabergolina frente al uso de piridoxina para la ablactación

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de la administración de cabergolina frente al uso de piridoxina para la inhibición de la lactancia.

Diseño: Ensayo clínico controlado. Se generó la secuencia aleatoria por computador, se realizó ocultamiento de la asignación mediante sobres opacos sellados consecutivos numerados y se enmascaró a los participantes, al personal y al evaluador de desenlaces mediante el uso de placebo. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación de la entidad participante (número de aprobación EMC-0053-21) y se registró en la base de datos ClinicalTrials bajo el número NCT05024422 el 27 de agosto de 2021.

Escenario clínico: Las participantes se reclutaron en el servicio de obstetricia y ginecología adscrito al hospital universitario Emek, ubicado en Afula, Israel, durante el periodo de tiempo comprendido entre el 01 de diciembre del 2.021 al 30 de septiembre de 2.022.

Participantes: Se incluyeron mujeres mayores de 18 años que no deseaban lactar, sin contraindicación para recibir las alternativas bajo estudio. Se excluyeron pacientes con trastornos hipertensivos asociados al embarazo (v.g. hipertensión gestacional, hipertensión crónica o pre-eclampsia) o con enfermedad fibrótica, cardíaca o hepática.

Intervención: Las mujeres aleatorizadas al brazo de intervención recibieron 1 mg de cabergolina, administrada el primer día postparto o bien, 0.25 mg de cabergolina dos veces al día por dos días consecutivos. Por su parte, el grupo control recibió piridoxina 200 mg cada 8 horas por 7 días para suprimir la lactancia.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron la presencia de congestión y dolor mamario evaluado con una escala de 0 (sin síntomas) a 5 puntos (síntomas graves) los días 0, 7 y 14, al igual que la incidencia de galactorrea, el requerimiento de intervenciones adicionales para suprimir la lactancia (v.g. sostén de apoyo, extracción láctea mediante masaje o el uso de medios físicos como bolsas de hielo, entre otros), la proporción de pacientes que experimentaron mastitis, el requerimiento de antibióticos, la morbilidad febril y la frecuencia de eventos adversos.

Resultados: Durante el periodo a estudio, 432 mujeres fueron potencialmente elegibles, de las cuales 89 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 45 fueron aleatorizadas al brazo de cabergolina y 44 al grupo de piridoxina, con tan solo una pérdida al seguimiento en la cohorte de piridoxina. La edad promedio de las participantes fue 31 años y en su mayoría, se trató de multíparas en sobrepeso (27 Kg/m²), post evento obstétrico de gestación a término (39 semanas en promedio), cuyo embarazo finalizó por parto vaginal preponderantemente (80%). El 33% de las participantes había iniciado lactancia antes de tomar la decisión de suspenderla.

A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al uso de cabergolina, las mujeres asignadas a piridoxina, quizás experimentan una mayor incidencia de galactorrea a las dos semanas (Razón de Riesgos [RR] 1.28; IC95% 1.01 a 1.61), junto a una mayor frecuencia de congestión y dolor mamario a los 0 y 7 días (RR 2.08; IC95% 1.26 a 3.43; RR 2.22; IC95% 1.44 a 3.45; respectivamente), sin que esta diferencia permaneciera constante a los 14 días de seguimiento (RR 0.98; IC95% 0.86 a 1.12). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en términos de la frecuencia de episodios de mastitis (RR 0.95; IC95% 0.06 a 14.79), fiebre (RR 1.91; IC95% 0.17 a 20.31) o en el requerimiento de otras intervenciones para suprimir la lactancia (RR 0.57; IC95% 0.32 a 1.02). La proporción de pacientes que padecieron un evento adverso asociado a la terapia, fue menor en el grupo de piridoxina (RR 0.29; IC95% 0.10 a 0.83).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación^4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. Por otra parte, se enmascaró a los participantes, al personal y al evaluador de desenlaces, se presentaron pocas pérdidas al seguimiento, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, es poco susceptible al sesgo de detección, desempeño, datos incompletos y de reporte selectivo⁴. No obstante, la evidencia posee algunas falencias^4,5: Preocupa la precisión de los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza, al igual que la baja frecuencia de algunos desenlaces observados, lo que hace al estudio proclive a imprecisión^4,5. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad⁵.

Conclusiones:
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al uso de cabergolina, las mujeres asignadas a piridoxina, quizás experimentan una mayor incidencia de galactorrea, congestión y dolor mamario durante los primeros siete a catorce días de terapia. No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en términos de la frecuencia de episodios de mastitis, fiebre o en el requerimiento de otras intervenciones para inhibir la lactancia.

Referencias

1. Dayan-Schwartz A, Yefet E, Massalha M, Hosari-Mhameed S, Remer-Gross C, Pasand E, Nachum Z. The efficiency of cabergoline vs pyridoxine for lactation inhibition-a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2024 May;230(5):561.e1-561.e8. doi: 10.1016/j.ajog.2023.10.009.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.