Seguridad y efectividad de la administración de estrógenos vaginales para la prevención de infección urinaria recurrente en mujeres post menopáusicas.

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Ferrante KL, Wasenda EJ, Jung CE, Adams-Piper ER, Lukacz ES. Vaginal Estrogen for the Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection in Postmenopausal Women: A Randomized Clinical Trial. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2021 Feb 1;27(2):112-117. doi: 10.1097/SPV.0000000000000749. 

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Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del uso de estrógenos vaginales para la prevención de infección urinaria recurrente en mujeres post menopáusicas.  

Diseño: Ensayo clínico controlado aleatorizado. Se generó la secuencia aleatoria por computador, sin que el estudio especifíque el método implementado para realizar el ocultamiento de la asignación. Se enmascaró a quién recibió la intervención y a quién la proporcionó, implementando el uso de placebo de aspecto idéntico. El estudio fue auspiciado por la Sociedad Americana de Uroginecología y por la indutria farmacéutica, entidad que proporcionó el medicamento objeto de evaluación. El estudio contó con el aval del comité de ética de las instituciones participantes.

Escenario clínico: Multicéntrico. Participaron tres instituciones dedicadas a la cirugía reconstructiva y a la medicina del piso pélvico, adscritas a la universidad de Nueva York, California y San Diego.

Participantes: El estudio reclutó mujeres mayores de 55 años con historia de amenorrea por doce meses o más, pacientes con antecedente de salpingooforectomía bilateral o con histerectomía previa, en presencia de síntomas sugestivos de menopausia durante más de un año.  Las participantes debían padecer de infección urinaria recurrente, definida como el hallazgo de tres o más episodios de infección urinaria al año o como la presencia de dos episodios de infección en un periodo no mayor a seis meses, confirmado en ambos casos, mediante urocultivo positivo. Se excluyeron participantes con antecedente de cirugía de tracto urinario, con diagnóstico de síndrome de vejiga dolorosa o antecedente de infección urinaria que requiriera antibiótico intravenoso o que fuese el resultado de un gérmen multirresistente. También se excluyeron participantes con urolitiasis, fístulas, incontinencia fecal, cateterismo recurrente o permanente, diabetes mal controlada, cáncer en tracto urinario o con antecedente de tumor sensible a estrógenos.

Intervención: Las mujeres fueron asignadas a recibir crema vaginal a base de estrógeno conjugado con una concentración de 0.625 miligramos (mg)/gramo (g), a dosis de 0.5 g (0.312 mg) dos veces por semana para ser administrada por la noche. Un segundo brazo del estudio recibió un anillo de estradiol que contenía 2 mg de estradiol, para ser colocado vía vaginal cada 3 meses. Por su parte, el grupo control recibió como placebo, crema a base de aceite mineral, vaselina, ceresina y parafina, para ser administrada a dosis de 0.5 g dos veces por semana.

Desenlaces Críticos Evaluados²: El resultado primario fue la presencia de cualquier episodio de infección urinaria durante los seis primeros meses de seguimiento y la incidencia de efectos adversos asociados a la terapia. Para el diagnóstico de infección urinaria, se realizó urocultivo mediante la toma de muestra a mitad de micción, siempre y cuando la participante refiriera la presencia de fiebre (temperatura mayor a 38°C), urgencia, frecuencia, disuria o dolor suprapúbico. Como desenlaces secundarios, se determino la calidad de vida (valorado con el cuestionario de impacto del suelo pélvico – PFIQ-7- al sexto mes del tratamiento) y la satisfacción con el cuidado recibido (evaluada la escala de mejoría clínica estimada).

Resultados: Treinta y cinco mujeres cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión, siendo 18 asignadas al brazo de estrógenos (ocho a crema vaginal y la misma cantidad al anillo vaginal) y 17 al grupo de placebo. Se presentaron nueve pérdidas al seguimiento (tres en el brazo y estrógeno y seis en el grupo de placebo); siendo los grupos homogéneos en sus características basales. En términos generales, la población se caracterizó por estar constituida por mujeres con edad promedio de 70 años, con sobrepeso (índice de masa corporal promedio de 29 kilogramos/metro cuadrado), separadas (41%), con algún grado de escolaridad (95%), con antecedente de cirugía de piso pélvico (64%) y expuestas a terapia de reemplazo hormonal (53%). Una de cada diez participantes, se identificó como de origen latino o hispano.

Con base en este ensayo clínico se puede establecer que, cuando se compara frente al placebo, la administración de estrógeno vaginal, quizás reduce la frecuencia de episodios de recaída en pacientes con infección urinaria recurrente (Riesgo Relativo (RR) 0.53, Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.33 a 0.86), con poca o ninguna diferencia en la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia (0% para el grupo de intervención versus 0% para el brazo placebo; p > 0.05).  Las pacientes asignadas al grupo de intervención, también reportaron mayores puntajes en la escala de mejoría clínica estimada (grupo anillo vaginal 76.43 puntos versus 72.86 puntos para el brazo de crema vaginal versus 33.00 puntos para el placebo, p=0.004), sin que esto se viera reflejado aparentes, en mayores puntajes para la escala de calidad de vida (grupo anillo vaginal 3.39 puntos versus 16.33 puntos para el brazo de crema vaginal versus 22.08 puntos para el placebo, p=0.39).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, lo que hace en cierta forma poco susceptible al sesgo de selección. Si bien, no se enmascaró al evaluador de los resultados, dada la naturaleza objetiva de los desenlaces primarios, hace al estudio poco proclive al sesgo de desempeño o detección. Finalmente, el uso de placebo de aspecto similar, probablemente previene el sesgo de detección por parte de las participantes en el estudio³.

No obstante, los lectores deben estar alerta de dos amenazas a la validez: las pérdidas al seguimiento y la precisión de los resultados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la baja frecuencia observada para algunos desenlaces, en presencia de un tamaño de muestra no óptimo afecta seriamente nuestra confianza en el efecto^3,4.  Es posible que el estudio no tenga por ende, la suficiente potencia para encontrar diferencias entre los grupos. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de muy baja calidad⁵.

Conclusiones:

Evidencia de muy baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al placebo, la administración de estrógenos vaginales en mujeres con infección urinaria recurrente, quizás reduce la frecuencia de episodios de recaída, con poca o ninguna diferencia en la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia.  Las pacientes asignadas a recibir estrógenos vaginales, también reportan mayores puntajes en la escala de mejoría clínica estimada, sin que esto se vea reflejado aparentemente, en mayores puntajes para la escala de calidad de vida.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Ferrante KL, Wasenda EJ, Jung CE, Adams-Piper ER, Lukacz ES. Vaginal Estrogen for the Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection in Postmenopausal Women: A Randomized Clinical Trial. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2021 Feb 1;27(2):112-117. doi: 10.1097/SPV.0000000000000749.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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