Seguridad del parto en agua frente al parto convencional

Objetivo: Comparar la seguridad del parto en agua frente al convencional, en mujeres con embarazo aparentemente sano.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados y estudios controlados no aleatorios. La pesquisa se actualizó el 28 de febrero de 2023 y se realizó en bases de datos electrónicas (PubMed/MEDLINE, EMBASE y CINAHL) y a partir del listado de referencias de los estudios incluidos. La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso o la consulta con un tercer autor. Cuando se trató de estudios aleatorios, se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios de la escala modificada de Jadad y se implementó la escala Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorios.

Escenario clínico: Cincuenta y dos estudios cumplieron con los criterios de inclusión (cuatro experimentos clínicos y 48 estudios controlados no aleatorios) y se desarrollaron en países de medianos y altos ingresos tales como Australia, China, Canadá, Estados Unidos, Finlandia, Francia, México, Indonesia, Irlanda, Italia, Portugal, Reino Unido, Suiza, Singapur y Nueva Zelanda.

Participantes: Los estudios reclutaron gestantes que experimentaron parto vaginal mientras la paciente estaba sumergida en agua durante la segunda etapa del trabajo de parto. Por lo tanto, se excluyeron aquellas publicaciones en las que solo se realizó inmersión durante la primera o la segunda etapa sin parto en agua.

Intervención: El parto se desarrolló en una piscina inflable portátil facilitada por el hospital o en un entorno atendido por parteras y en ambos casos, se permitió que las participantes adoptaran diferentes posturas. La temperatura del agua varió entre 32 y 38°C, el nivel de agua fue lo suficientemente profundo como para cubrir el abdomen o el pecho cuando la gestante estaba sentada. En gran parte de los estudios se realizó limpieza del agua durante todo el trabajo de parto utilizando un tamiz o cambiando el agua, si fue necesario. Un estudio implementó monitoria fetal inalámbrica continua con un equipo sumergible.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces de interés fueron la incidencia de hemorragia post parto (v.g. sangrado estimado > 1000 ml en las primeras 24 horas), la proporción de pacientes que experimentaron un desgarro perineal, el requerimiento de reanimación neonatal, la incidencia de infección neonatal (definida como temperatura >38°C, uso de antibiótico o hemocultivos positivos), la frecuencia de bajo APGAR al nacer, la proporción de neonatos que requirieron ingreso a UCI, la frecuencia de avulsión del cordón umbilical y finalmente, la incidencia de muerte neonatal.

Resultados: Se incluyeron cuatro estudios aleatorios con 400 gestantes y 48 estudios no aleatorios con 327.868 participantes, sin que los autores de la revisión mencionen con claridad las fuentes de financiación de los experimentos. Evidencia de baja a muy baja calidad que tiene como fuente estudios no aleatorios, sugiere que quizás, el parto en agua se asocia con una menor incidencia de hemorragia post parto (Razón de Oportunidades [OR] 0.80; IC95% 0.68 a 0.94) y de bajo APGAR al nacer (OR 0.69; IC95% 0.58 a 0.82), al igual que con una menor frecuencia de reanimación (OR 0.60; IC95% 0.43 a 0.84), infección (OR 0.64; IC95% 0.42 a 0.97) o de ingreso a UCI en el neonato (OR 0.56; IC95% 0.45 a 0.70), a  expensas de una mayor incidencia de avulsión del cordón umbilical (OR 1.75; IC95% 1.38 a 2.24). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en términos de la proporción de pacientes que experimentaron infección materna (OR 0.93; IC95% 0.76 a 1.14), laceraciones perineales (OR 0.95; IC95% 0.69 a 1.31) o mortalidad neonatal (OR 0.83; IC95% 0.45 a 1.51).

Resultados aparentemente favorables, que no fueron ratificados cuando se analizaron los ensayos clínicos controlados, en donde evidencia de moderada a baja calidad sugiere que quizás, el parto en agua no se asocia con una menor frecuencia de laceración perineal (OR 1.07; IC95% 0.76 a 1.49), bajo APGAR al nacer (OR 0.52; IC95% 0.11 a 2.48) o de ingreso a la unidad de cuidado intensivo neonatal (OR 0.71; IC95% 0.32 a 1.59). Tampoco se encontraron diferencias aparentes entre los grupos en cuanto a la frecuencia de muerte neonatal (OR 1.00; IC95% 0.17 a 5.83).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, los estudios recuperados presentan alto riesgo de sesgo para los dominios selección de los participantes, desviación de la intervención proporcionada, medición de los desenlaces y selección de los resultados informados^4,5. Por otra parte, también preocupa la presencia de heterogeneidad sustancial, la cual no pudo ser satisfactoriamente explicada por los análisis de subgrupos⁵. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de moderada a muy calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de moderada a baja calidad que proviene de ensayos clínicos controlados sugiere que quizás, existen pocas diferencias en cuanto a desenlaces maternos y neonatales, cuando se compara el parto vaginal en agua frente al parto convencional. En virtud de las limitaciones de la evidencia disponible, las conclusiones de esta revisión debe ser tomadas con cautela y analizadas a la luz del entorno clínico de la paciente.

Referencias

1. Jordan A. McKinney, Gustavo Vilchez, Alicia Jowers, Amanda Atchoo, eta al. Water birth: a systematic review and meta-analysis of maternal and neonatal outcomes, American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2024, ISSN 0002-9378, https://doi.org/10.1016/j.ajog.2023.08.034.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.