Progesterona vaginal micronizada para el tratamiento de las mujeres con hiperplasia endometrial sin atipias

[vc_row][vc_column][vc_column_text]

Gezer Ş, Köle E, Aksoy L. Vaginal micronized progesterone versus the levonorgestrel-releasing intrauterine system for treatment of non-atypical endometrial hyperplasia: A randomized controlled trial. Int J Gynaecol Obstet. 2022 Dec 16. doi: 10.1002/ijgo.14632.  

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de la administración de progesterona natural micronizada frente al uso del dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel, para el tratamiento de las mujeres con hiperplasia endometrial sin atipias.

Diseño: Ensayo clínico controlado. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se realizó ocultamiento de la asignación mediante el uso de sobres opacos sellados consecutivos numerados. Dada la naturaleza de la intervención no fue factible enmascarar al participante ni al personal, no obstante se enmascaró al evaluador de resultados (médico patólogo). El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Kocaeli (protocolo número KIA 2017/407) y la Junta de Revisión Institucional. Todas las mujeres brindaron consentimiento informado por escrito.

Escenario clínico: Las participantes fueron reclutadas en el hospital universitario de Kocaeli, Turquía, institución de alto nivel de complejidad centro de referencia. El periodo de reclutamiento se extendió del 20 de junio de 2019 hasta el 01 de diciembre de 2020.

Participantes: Se reclutaron mujeres premenopáusicas de 18 a 55 años de edad con ciclos menstruales irregulares y en quienes se documentó el hallazgo de endometrio irregular o aumentado de espesor para la edad al examen ecográfico. Todas las potenciales candidatas fueron llevadas a biopsia endometrial en donde se confirmó hiperplasia endometrial sin atipias. Por su parte, el estado premenopáusico se confirmó mediante los niveles séricos de la hormona estimulante del folículo (FSH). Se excluyeron pacientes con neoplasia intraepitelial endometrial o con  cualquier otro tipo de hallazgo sugestivo de cáncer endometrial. También se excluyeron participantes alérgicas a los progestágenos o con hepatopatía conocida, enfermedad coronaria, trastorno de la coagulación o con antecedente familiar de cáncer de mama.

Intervención: La intervención consistió en administrar tabletas de progesterona micronizada a dosis de 200 mg día por vía vaginal, durante 12 días (entre los días 14 y 25 del ciclo menstrual) durante 3 meses. Los comprimidos se administraron por la noche antes de acostarse. Por su parte, el grupo control se asignó a utilizar el dispositivo intrauterino de levonorgestrel el cual se insertó durante la primera visita, verificando su adecuada posición en cada visita de seguimiento mediante ecografía transvaginal. El dispositivo utilizado, liberó 20 μg de levonorgestrel al día.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron la proporción de pacientes en quienes se documentó regresión de la hiperplasia endometrial (evaluada mediante biopsia endometrial oficinal al tercer mes de seguimiento) y la  satisfacción con el tratamiento (evaluado con el cuestionario de impacto de la menorragia). Es prudente anotar, que el resultado del espécimen histológico fue informado acorde a la clasificación de hiperplasia endometrial de la OMS de 2014, siendo interpretado por un patólogo con entrenamiento formal en patología ginecológica.

Resultados: Durante el periodo de estudio, 144 participantes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 72 fueron aleatorizadas al brazo de progesterona natural micronizada e igual cantidad al grupo de dispositivo intrauterino de levonorgestrel, con seis pérdidas al seguimiento en el grupo experimental y ninguna en el grupo control. La edad promedio de las participantes fue de 45 años y en su mayoría, se trató de mujeres multíparas con sobrepeso y antecedente de hipertensión, diabetes, asma, patología tiroidea o cardíaca. A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al uso del dispositivo intrauterino de levonorgestrel, la administración de progesterona natural micronizada vía vaginal quizás se asocia con una proporción similar de participantes que experimentan regresión de la hiperplasia endometrial (Razón de Riesgos [RR] 1.07; IC del 95% 0.97 a 1.18) con poca o ninguna diferencia en la frecuencia de  satisfacción con la terapia (RR 0.99; IC del 95% 0.89 a 1.09).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación^4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección. Por otra parte, se presentaron pocas pérdidas al seguimiento, se realizó enmascaramiento del evaluador de desenlaces, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, es poco susceptible al sesgo de datos incompletos, sesgo de detección, reporte selectivo o de otras amenazas a la validez⁴. No obstante, la evidencia tiene una falencia sustancial^4,5: preocupa la ausencia de enmascaramiento del personal y del participante, lo que hace al estudio susceptible a sesgo de desempeño^4,5. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad⁵.

Conclusiones:
Evidencia de moderada calidad, sugiere que, cuando se compara frente al uso de dispositivo intrauterino de levonorgestrel, la administración de progesterona natural micronizada quizás se asocia con una proporción similar de participantes que experimentan regresión de la hiperplasia endometrial, con poca o ninguna diferencia en la frecuencia de satisfacción con la terapia.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Gezer Ş, Köle E, Aksoy L. Vaginal micronized progesterone versus the levonorgestrel-releasing intrauterine system for treatment of non-atypical endometrial hyperplasia: A randomized controlled trial. Int J Gynaecol Obstet. 2022 Dec 16. doi: 10.1002/ijgo.14632.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]