Progestágenos para prevenir la pérdida gestacional temprana, en mujeres con aborto recurrente de etiología desconocida

Progestágenos para prevenir la pérdida gestacional temprana, en mujeres con aborto recurrente de etiología desconocida1. Haas DM, Hathaway TJ, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage in women with recurrent miscarriage of unclear etiology. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD003511. DOI: 10.1002/14651858.CD003511.pub4. Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración de progestágenos para prevenir la pérdida gestacional temprana en mujeres con aborto recurrente de etiología desconocida.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura1. Se incluyeron ensayos clínicos controlados con o sin asignación aleatoria. La búsqueda se actualizó el 06 de julio de 2017 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE vía PubMed, CENTRAL, EMBASE) y de ensayos clínicos en curso (WHO ICTRP). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de los estudios incluidos y se utilizó como fuente de literatura gris resúmenes de conferencias. La búsqueda no se restringió por fecha o tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis de riesgo de sesgos se realizó de forma independiente por dos autores y las diferencias fueron resueltas mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Se incluyeron 13 estudios realizados en su mayoría, al interior de países de medianos y altos ingresos, dentro de los cuales sobresalen India, Reino Unido, Reino de Holanda, Jordania, Estados Unidos y Egipto.

Participantes: Mujeres con diagnóstico de pérdida gestacional recurrente de etiología desconocida. Para fines de esta revisión, se consideró pérdida gestacional recurrente como el antecedente de dos o tres pérdidas consecutivas. Se excluyeron mujeres cuya gestación fue el resultado de técnicas de reproducción asistida.

Intervención: La intervención fue bastante heterogénea entre los estudios. Los estudios incluidos en la revisión administraron medroxiprogesterona (10 miligramos (mg) vía oral día); ciclopentil enol éter de progesterona (10 mg dos veces al día vía oral); didrogesterona (10 mg vía oral una, dos o tres veces al día), progesterona micronizada vía oral (200 mg dos veces al día) o vaginal (400 mg día); caproato de hidroxiprogesterona (500 mg intramuscular a la semana) o bien, pesarios de progesterona (dosis de 400 mg). La terapia con progestágenos se inicio casi siempre al momento de conocer el estado de gestación (salvo un estudio que inicio la progesterona preconcepcional) y se prolongó hasta la semana 12 de embarazo, con excepción de cinco estudios que administraron esta terapia entre las 16 a 36 semanas de gestación. Por su parte el grupo control, fue asignado a recibir tratamiento habitual o placebo.

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces críticos evaluados fueron la frecuencia de aborto, la tasa de nacido vivo, la proporción de partos pre término, la incidencia de muerte neonatal, anomalías congénitas y de óbito.

Resultados: Se recuperaron 11 estudios para un tamaño de muestra total de 2.359 participantes. De los estudios recuperados, todos fueron ejecutados entre 1953 y 2017 y seis de ellos, fueron auspiciados por la industria farmacéutica. La edad de las participantes oscilo entre los 18 y los 42 años y se reclutaron gestantes eutiroideas, con evidencia de feto único viable por ecografía. No todos los estudios recuperados, evaluaron los desenlaces de interés. Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que, cuando se compara frente a placebo o tratamiento habitual, la administración de progestágenos podría reducir la frecuencia de aborto (Riesgo Relativo (RR) 0.69, Intervalo de Confianza (IC) 0.51 a 0.92), parto pre-término (RR 0.59, IC 0.39 a 0.89) y óbito (RR 0.38, IC 0.24 a 0.58) sin aparentemente modificar la tasa de nacido vivo (RR 1.11, IC 1.00 a 1.24), muerte neonatal (RR 1.74, IC 0.36 a 8.46) o la incidencia de anomalías fetales (RR 1.04, IC 0.07 a 16.50). Cuando se realizó análisis de subgrupos, no se encontraron diferencias en términos de el efecto de la intervención acorde al número de abortos previos (p= 0.09) o a la vía de administración del progestágeno (p= 0.95).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos con sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores3. No obstante, también posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan algunas limitaciones en los dominios generación de la secuencia y ocultamiento de la asignación lo que los hace susceptibles a la presencia de sesgo de selección4,5. Por otra parte, también preocupa seriamente la precisión de algunos resultados manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza y la baja frecuencia observada para dichos desenlaces. Aspecto crucial que limitan seriamente, la confiabilidad de las conclusiones5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad5.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a placebo o tratamiento habitual, la administración de progestágenos en mujeres con aborto recurrente de etiología desconocida, podria reducir la frecuencia de aborto, parto pre-término y óbito, sin aparentemente modificar la tasa de nacido vivo, muerte neonatal o la incidencia de anomalías fetales.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias 1. Haas DM, Hathaway TJ, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage in women with recurrent miscarriage of unclear etiology. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD003511. DOI: 10.1002/14651858.CD003511.pub4. 2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010. 3. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017 Sep 21;358:j4008. 4. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org. 5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926. 6. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
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