Obstetricia- Lectura Crítica

¿Cuál es la seguridad y la efectividad del uso de antisépticos vaginales antes de la cesárea? Una revisión sistemática de la literatura evaluó la seguridad y la efectividad de esta intervención en mujeres con cesárea de emergencia o programada. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo.

Seguridad y efectividad del uso de antisépticos vaginales antes de la cesárea: Revisión sistemática de la literatura1.

Caissutti C, Saccone G, Zullo F, Quist-Nelson J, Felder L, Ciardulli A, Berghella V. Vaginal Cleansing Before Cesarean Delivery: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2017 Sep;130(3):527-538.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del uso de antisépticos vaginales previos a una cesárea, para reducir la incidencia de morbilidad materna infecciosa.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura1. Se incluyeron ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria. La búsqueda se actualizó el 31 de enero de 2017 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE vía PubMed, CENTRAL, EMBASE y Scopus) y de ensayos clínicos en curso (Clinicaltrials.gov). También se realizó búsqueda en bola de nieve a partir de los estudios incluidos. La búsqueda no se restringió por tipo de idioma. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis de riesgo de sesgos se realizó de forma independiente por dos autores y las diferencias fueron resueltas mediante consenso. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando los dominios sugeridos por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Los estudios recuperados fueron realizados en Estados Unidos, Irán, Pakistán, Tailandia, Turquía y Egipto. Ninguno de los estudios incluidos mencionó específicamente si se reclutó población de origen hispano.

Participantes: Mujeres que fueron llevadas a cesárea electiva o de emergencia.

Intervención: Asepsia y antisepsia vaginal con cualquier antiséptico (iodopovidona o clorhexidina) durante la hora previa a la intervención quirúrgica en pacientes con o sin membranas integras. Todas las gestantes recibieron adicionalmente antibiótico profiláctico asociado al procedimiento quirúrgico.

Desenlaces Críticos Evaluados 2: Endometritis post-parto, infección de sitio operatorio, fiebre puerperal (mayor a 38 grados Celsius) y la presencia de otro tipo de complicaciones en la herida quirúrgica (seroma o hematoma). Los desenlaces fueron medidos durante al menos las primeras semanas posteriores a la intervención.

Resultados: Se recuperaron 15 estudios para un total de 4.744 participantes. De los estudios recuperados, todos fueron ejecutados entre 1997 y 2016; seis de ellos reclutaron solo gestantes con cesárea programa no emergente en tanto que nueve incluyeron mujeres en trabajo de parto y cesárea de emergencia. Finalmente, solo cuatro de los estudios utilizaron como criterio de inclusión la edad gestacional mayor a 39 semanas. Los demás no precisaron esta información. Basados en esta revisión sistemática se pudo establecer que la administración de soluciones antisépticas vaginal previa a la intervención quirúrgica reduce la frecuencia de endometritis post-parto (Riesgo Relativo (RR) 0.52, Intervalo de Confianza (IC) 0.37 a 0.72) y la incidencia de fiebre puerperal (RR 0.65, IC 0.50 a 0.86), sin modificar la proporción de pacientes que experimentan infección del sitio operatorio (RR 0.74, IC 0.53 a 1.05) o de otras complicaciones en la herida quirúrgica (RR 0.71, IC 0.43 a 1.17 para seroma o hematoma).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección y la extracción de los datos fue por duplicado, se proporciona una lista de los estudios incluidos con sus características, se documentó la calidad metodológica de los mismos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores. No obstante, también posee algunas limitaciones que menguan nuestra confianza 4,5. En primera instancia, los estudios incluidos presentan algunas limitaciones en los dominios generación de la secuencia y ocultamiento de la asignación, lo que los hace susceptibles a sesgo de selección 4,5. Por otra parte, también preocupa seriamente la precisión de algunos resultados como la infección de sitio operatorio y la presencia de otras complicaciones. El poco poder de los estudios incluidos, lo amplio de sus intervalos de confianza y la baja frecuencia observada para estos desenlaces, limitan la confiabilidad de las conclusiones 5,6. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que la evidencia es de moderada calidad para endometritis y fiebre puerperal, en tanto que es baja para las complicaciones asociadas a la herida quirúrgica 5.

Conclusiones: Evidencia de moderada calidad muestra que la asepsia y antisepsia vaginal previa a una cesárea reduce la incidencia de endometritis post parto y de fiebre puerperal, sin que aparentemente modifique la frecuencia infección de sitio operatorio o de otras complicaciones en la herida quirúrgica.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Coordinador Editorial, Grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

   

Referencias 1. Caissutti C, Saccone G, Zullo F, Quist-Nelson J, Felder L, Ciardulli A, Berghella V. Vaginal Cleansing Before Cesarean Delivery: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2017 Sep;130(3):527-538.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010. 3. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol.2007;7(1):10. 4. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org. 5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926. 6. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.