Obstetricia- Ensayo Clínico

¿Cuál es la seguridad y la efectividad del uso de nifedipino oral comparo con hidralazina intravenosa para el tratamiento de la emergencia hipertensiva durante la gestación? Un ensayo clínico controlado evaluó la seguridad y la efectividad de la administración de nifedipino frente al uso de hidralazina en gestantes con emergencia hipertensiva. Encuentre aquí la lectura crítica del artículo.

Nifedipino oral versus Hidralazina para el tratamiento de la emergencia hipertensiva durante la gestación: Ensayo Clínico Controlado 1.

Sharma C, Soni A, Gupta A, Verma A, Verma S. Hydralazine vs Nifedipine for Acute Hypertensive Emergency in Pregnancy; A Randomized Controlled Trial. Am J Obstet Gynecol. 2017 Aug 31. pii: S0002-9378(17)30965-1. doi: 10.1016/j.ajog.2017.08.018. [Epub ahead of print]

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración de nifedipino comparado con hidralazina, para el tratamiento de la emergencia hipertensiva durante la gestación.

Diseño: Ensayo clínico controlado. Se generó la secuencia aleatoria mediante el uso de un programa estadístico y se realizó ocultamiento de la asignación mediante recipientes idénticos sellados, numerados de manera secuencial. Se enmascaró a quien proporcionó y recibió la intervención con el uso de placebo. El estudio contó con el aval del comité de ética de la institución participante.

Escenario clínico: Se reclutaron pacientes pertenecientes al servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Dr. Rajendra Prasad; institución es de alto nivel de complejidad y centro de referencia, localizada en la ciudad de Tanda, India.

Participantes: Mujeres de 18 a 45 años, con gestación mayor a 24 semanas en emergencia hipertensiva y bienestar fetal verificado por monitoria. Se definió emergencia hipertensiva como la presencia de cifras tensionales sistólicas 160 milímetros de Mercurio (mm Hg) o diastólicas 110 mm Hg, en dos o más ocasiones con al menos 30 minutos de diferencia. Se excluyeron gestantes con bloqueo auriculo-ventricular, historia de falla cardiaca o hipertensión arterial crónica, asma bronquial moderada a severa, exposición previa a medicamento antihipertensivo o con alteraciones en la frecuencia cardiaca.

Intervención: Nifedipino tabletas de 10 miligramos (mg) vía oral. Luego de 20 minutos de haber proporcionado la primera dosis, se registró la tensión arterial. Si la presión arterial sistólica fue > 150 mm Hg o la diastólica > 100 mm Hg, se administró una segunda dosis. La intervención se repitió cada 20 minutos hasta lograr los valores deseados de tensión arterial o hasta completar una dosis máxima de 40mg de nifedipino. Por su parte, el grupo de tratamiento habitual recibió hidralazina intravenosa, dosis inicial de 5mg, seguido por una dosis de 10mg a los 20 minutos hasta alcanzar las metas de cifras tensionales o hasta administrar una dosis total de 35mg de hidralazina. Todas las gestantes recibieron sulfato de magnesio como parte de su tratamiento. Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces evaluados fueron el tiempo requerido por la paciente en alcanzar la meta de cifras tensionales, el número total de dosis requeridas de antihipertensivo, la frecuencia de episodios de hipotensión materna, la proporción de pacientes que experimentaron un efecto secundario atribuible a la terapia y finalmente, la necesidad de unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

Resultados: 132 gestantes fueron potencialmente candidatas, pero tan solo 60 de ellas cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. Treinta fueron asignadas al brazo de nifedipino y un número igual, al brazo de hidralazina. No se presentaron pérdidas al seguimiento. Los grupos fueron homogéneos en sus características basales, reclutando gestantes predominantemente jóvenes (rango promedio de 23 a 24 años), primigestantes (63%), eutróficas.

Con base en este ensayo clínico se pudo establecer que, el tiempo promedio necesario para lograr el control de las cifras tensionales fue similar entre los grupos (promedio 40 minutos (min) para el brazo de nifedipino versus 40 min para hidralazina; p=0.80) al igual que el número de dosis requeridas terapia antihipertensiva (promedio 2 dosis para nifedipino versus 2 dosis para hidralazina; p=0.62). Tampoco hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la frecuencia de episodios de hipotensión (0 episodios para nifedipino versus 1 episodio para hidralazina; p=0.99) o en el requerimiento de UCIN (2 ingresos para nifedipino versus 1 para hidralazina; p=0.97). No obstante, las pacientes asignadas al brazo de hidralazina experimentaron una mayor frecuencia de eventos adversos (vómito) cuando se compararon frente al nifedipino (p = 0.04).

Calidad de la Evidencia 3: El estudio posee fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar y proteger la asignación aleatoria, lo que hace poco factible la presencia de sesgo de selección. Por otra parte, el uso de placebo con características similares a la intervención previene los sesgos de desempeño y de detección, en la medida en que los participantes y el personal no pudieron prever a cuál intervención fue asignada la gestante. Finalmente, la ausencia de pérdidas durante el seguimiento y la adherencia a un protocolo formulado de antemano (CTRI/2014/12/005285) previenen el sesgo de desgaste y de reporte selectivo3. Sin embargo, existe una limitación sustancial: la precisión de los resultados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la baja frecuencia de los desenlaces observados afecta seriamente nuestra confianza en el efecto 3,4. De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad 5.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad muestra que, en gestantes con emergencia hipertensiva, el uso de nifedipino oral podría ser tan efectivo como la administración de hidralazina en cuanto al control de las cifras tensionales, con una menor frecuencia de eventos adversos.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Coordinador Editorial, Grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Sharma C, Soni A, Gupta A, Verma A, Verma S. Hydralazine vs Nifedipine for Acute Hypertensive Emergency in Pregnancy; A Randomized Controlled Trial. Am J Obstet Gynecol. 2017 Aug 31. pii: S0002-9378(17)30965-1. doi: 10.1016/j.ajog.2017.08.018. [Epub ahead of print] 2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010. 3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org. 4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926. 5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
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