Muestreo endocervical en mujeres con sospecha de neoplasia de cuello uterino.

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Damkjær M, Laursen JB, Petersen LK, Schledermann D, Booth BB, Dolleris BB, Laursen HS, Schroll J, Endocervical sampling in women with suspected cervical neoplasia: A systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy studies American Journal of Obstetrics and Gynecology (2022), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2022.07.036.

Objetivo: Comparar la exactitud diagnóstica entre del cepillado frente al curetaje endocervical en mujeres remitidas a colposcopia, ante la sospecha de neoplasia durante la tamización cervical.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron estudios de exactitud diagnóstica, la búsqueda se actualizó el 09 junio de 2022 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL y CINAHL). La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios de la escala Evaluación de la Calidad de los Estudios de Precisión Diagnóstica-2 (QUADAS-2).

Escenario clínico: La revisión recuperó siete estudios conducidos en países de altos y medianos ingresos, entre los cuales sobresalen Canadá, Dinamarca, Estados Unidos y Turquía.

Participantes: Los estudios incluidos reclutaron mujeres con citología anormal durante el cribado, al igual que participantes con signos y síntomas sugestivos de neoplasia, quienes a criterio clínico, tenían indicación de colposcopia biopsia con cepillado o curetaje endocervical.

Prueba índice, comparación y patrón de oro: A todas las pacientes reclutadas se les realizó cepillado o curetaje endocervical. En lo que respecta al  primero, para este se utilizó con “cytobrush” prestando especial atención de introducirlo en el canal endocervical sin generar lesiones, para luego proceder a rotarlo de 5 a 10 veces de forma completa, ejerciendo gentil presión sobre las paredes del canal endocervical. Por su parte, el curetaje se realizó con cureta de Kevorkian realizando muestreo sistemático, abarcando el canal endocervical en toda su extensión y amplitud (circunferencia). Finalmente, dado que la condición objetivo fue la presencia de neoplasia cervical, se implementó como patrón de oro el reporte de histopatología compatible con NIC2+ realizado sobre pieza quirúrgica (cono frío o por asa de electrofrecuencia o histerectomía) interpretado por uno o dos patólogos expertos.

Desenlace Crítico Evaluado²: Los desenlaces seleccionados fueron la sensibilidad y especificidad de cada prueba, al igual que la frecuencia de muestreo inadecuado y la intensidad de dolor referido por la participante.

Resultados:

Se recuperaron siete estudios con 719 pacientes, los cuales fueron conducidos entre 1988 y 2013, siendo que los estudios especifiquen las fuentes de financiación. En términos generales, se reclutaron mujeres no gestantes con edad comprendida entre los 17 y los 71 años, independientemente de su paridad. Algunos estudios excluyeron mujeres con evidencia de tumor macroscopico, antecedente de conización o por encontrarse en tratamiento/seguimiento de una displasia cervical. Ningún estudio implementó como tamización primaria la detección de VPH, siendo los hallazgos citológicos que motivaron la remisión a colposcopia la presencia de ASCUS, LEI-BG y LEI-AG preponderantemente. En términos generales el motivo de la conización o de la histerectomía, fue la presencia de LEI-BG persistente, adenocarcionoma in situ, sospecha de carcinoma invasor o endometrial, discrepancia citológica/histológica o LEI-AG (76%).

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, el cepillado endocervical posee una sensibilidad de 0.81 (IC95% 0.48 a 0.95) con una especificidad de 0.73 (IC95% 0.36 a 0.93), lo que en otras palabras representa una limitada capacidad diagnóstica cuando se quiere descartar o confirmar la presencia de la condición de interés (LR+ 3.0 y LR-0.2). Hallazgos similares a los documentados para el curetaje endocervical, el cuál exhibió una sensibilidad de 0.70 (IC95% 0.42 a 0.89) con una especificidad de 0.81 (IC95% 0.56 a 0.94) con una capacidad diagnóstica también limitada (LR+ 3.6 y LR-0.6). Las pacientes a quienes se les realizó cepillado endocervical, reportaron un menor índice de dolor por escala visual análoga, diferencia qué si bien fue estadísticamente significativa, quizás posee poca o ninguna relevancia desde la perspectiva clínica dada la magnitud de la diferencia (Diferencia de medias [DM] 0.56 puntos en escala visual análoga IC95%, 0.31 a 0.78). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en términos de la frecuencia de muestra inadecuada (Riesgo Relativo [RR] 2.53, IC 95% 0.58 a 11.0).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, se siguió un protocolo definido a priori, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, los estudios presentan falencias para los dominios selección de los participantes, patrón de oro y flujo tiempo^4-,6. Por otra parte, también preocupa la presencia de heterogeneidad para los resultados sumado a la ausencia de precisión, evidente en la amplitud de los intervalos de confianza para los estimadores puntuales^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁶.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, existe poca o ninguna diferencia en términos de la exactitud diagnóstica cuando se compara el curetaje frente al cepillado endocervical en mujeres con citología positiva e indicación de colposcopia. Tampoco se encontraron diferencias aparentes entre los grupos, en la frecuencia de muestra insatisfactoria.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Damkjær M, Laursen JB, Petersen LK, Schledermann D, Booth BB, Dolleris BB, Laursen HS, Schroll J, Endocervical sampling in women with suspected cervical neoplasia: A systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy studies American Journal of Obstetrics and Gynecology (2022), doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2022.07.036.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, Mallett S, Deeks JJ, Reitsma JB, Leeflang MM, Sterne JA, Bossuyt PM; QUADAS-2 Group. QUADAS-2: a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. Ann Intern Med. 2011 Oct 18;155(8):529-36. doi: 10.7326/0003-4819-155-8-201110180-00009.

6. Singh S, Chang SM, Matchar DB, Bass EB. Chapter 7: grading a body of evidence on diagnostic tests. J Gen Intern Med. 2012 Jun;27 Suppl 1(Suppl 1):S47-55. doi: 10.1007/s11606-012-2021-9. PMID: 22648675; PMCID: PMC3364356.

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