Manejo ambulatorio de las pacientes con ruptura prematura de membranas

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad del manejo ambulatorio frente al cuidado intrahospitalario en gestantes con ruptura prematura de membranas.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados y estudios no aleatorios con grupo control. La búsqueda se actualizó el 30 de julio de 2023 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, CENTRAL y EMBASE) y de estudios en curso (ClinicalTrials.gov y Google Scholar). La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se ejecutó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB 2 de Cochrane para los experimentos clínicos e implementando la herramienta riesgo de sesgo para estudios no aleatorios de intervenciones (ROBINS-I) para los estudios observacionales.

Escenario clínico: Siete estudios cumplieron con los criterios de inclusión y se desarrollaron en países de altos y medianos ingresos tales como Australia, Canadá, Francia, Estados Unidos, España e Irán.

Participantes: Se reclutaron mujeres gestantes con ruptura prematura de membranas con edad gestacional igual o mayor a 23 semanas.

Intervención: Consistió proporcionar manejo ambulatorio luego de completar al menos 72 horas de observación intrahospitalaria, durante la cual se realizó  monitoria fetal, perfil biofísico fetal  y paraclínicos de ingreso (hemograma, PCR, uroanálisis y frotis de flujo vaginal entre otros). Al egreso, se realizaron las mismas pruebas dos veces por semana, con seguimiento clínico dos veces por semana en casa o en el ámbito hospitalario, con reingreso a las 32 semanas o más de edad gestacional. Las pacientes fueron instruidas en realizar el registro de los movimientos fetales, la frecuencia cardiaca y temperatura de una a cuatro veces al día. Se administró profilaxis antibiótica, corticosteroides fetales acorde a la edad gestacional y algunos estudios permitieron la administración de 48 horas de toco lisis.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces de interés fueron mortalidad perinatal; morbilidad infecciosa neonatal; síndrome de dificultad respiratoria; hemorragia peri e intraventricular; Apgar <7 a los 5 min; latencia (intervalo PPROM-parto); incidencia de cesárea; corioamnionitis; sepsis materna; endometritis posparto; desprendimiento de placenta; y prolapso del cordón.

Resultados: Se incluyeron dos experimentos clínicos (RCT) y diez estudios no aleatorios con grupo control (NRS) para un total de 1.876 participantes, sin que los autores de la revisión especifiquen la fuente de financiación de los estudios incluidos. 776 gestantes recibieron manejo ambulatorio y 1.100 intrahospitalario. Los estudios reclutaron mujeres mayores de 17 años, con edad gestacional comprendida entre las 23 y 36 semanas con feto único vivo independiente de su presentación. No se restringió por paridad, antecedente de tabaquismo (3 a 28%), historia previa de ruptura de membranas (5 a 23%), longitud cervical (10 a 74% < 25mm) o presencia de oligohidramnios (10 a 32%), pero si ante la presencia evidencia de corioamnionitis, desprendimiento de placenta o parto prematuro (> 3 centímetros).

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al cuidado intrahospitalario, el manejo ambulatorio quizás se asocia con una menor frecuencia de síndrome de dificultad respiratoria (RR 0.63; IC95% 0.52 a 0.77 para NRS) y de puntaje Apgar <7 a los 5 min (RR 0.66; IC95% 0.50 a 0.89 para NRS), con un periodo de latencia similar entre los grupos  (Diferencias de Medias [DM] 7.4 días; IC95% 1.1 a  13.7 y DM 9.9 días; IC95% 4.1 a  15.7 días para RCT y NRS respectivamente). Es incierto el efecto de la intervención en términos de la mortalidad perinatal (Razón de Riesgos [RR] 0.61; IC95% 0.05 a 8.03 y RR 1.10; IC95% 0.65 a 1.86 para RCT y NRS respectivamente), morbilidad infecciosa neonatal (RR 0.53; IC95% 0.16 a 1.81 y RR 1.12; IC95% 0.65 a 1.92 para RCT y NRS respectivamente), hemorragia peri e intraventricular (RR 0.57; IC95% 0.22 a 1.50 para NRS), incidencia de cesárea (RR 0.88; IC95% 0.50 a 1.55 y RR 0.95; IC95% 0.70 a 1.28 para RCT y NRS respectivamente), corioamnionitis (RR 1.29; IC95% 0.32 a 5.22 y RR 0.83; IC95% 0.50 a 1.39 para RCT y NRS respectivamente), sepsis materna (RR 2.90; IC95% 0.32 a 25.85 para NRS), desprendimiento de placenta (RR 1.18; IC95% 0.78 a 1.80 para NRS) o prolapso del cordón (RR 0.85; IC95% 0.32 a 2.25 para NRS).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee serias limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Los estudios recuperados presentan alto riesgo de sesgo para los dominios generación de la secuencia aleatoria, ocultamiento de la asignación y  otro riesgo de sesgos, lo que hace a la evidencia susceptible al sesgo de selección, detección y desempeño^4,5. Por su parte cuando se trató de estudios no aleatorios, la evidencia exhibe limitaciones en el sesgo debido a confusión, selección de los participantes,  desviación de la intervención proporcionada y debido a la pérdida de datos.  También preocupa la presencia de heterogeneidad sustancial para algunos desenlaces, al igual que la presencia de impresión para algunos resultados⁵. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: La evidencia que compara la seguridad y la efectividad del manejo ambulatorio frente al cuidado intrahospitalario en gestantes con ruptura prematura de membranas es escasa y limitada. Quizás el manejo ambulatorio se asocia con una menor frecuencia de síndrome de dificultad respiratoria y de puntaje Apgar <7 a los 5 minutos. Se desconoce el impacto de la intervención en términos de otros desenlaces perinatales. Los resultados de esta conclusión deben ser tomados con extrema cautela.

Referencias

1. Williamson M, Dong S, D’Souza R, Brignardello-Petersen R, Ronzoni S. Outpatient versus inpatient management of preterm prelabor rupture of membranes: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2024 Jul 1. doi: 10.1111/aogs.14903.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.