Intervenciones para tratar el sangrado menstrual abundante asociado al uso de dispositivo intrauterino

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Christelle K, Norhayati MN, Jaafar SH. Interventions to prevent or treat heavy menstrual bleeding or pain associated with intrauterine-device use. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 8. Art. No.: CD006034. DOI: 10.1002/14651858.CD006034.pub3.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de las diferentes alternativas disponibles, para tratar el sangrado menstrual abundante asociado al uso de dispositivo intrauterino.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo, la búsqueda se actualizó el 28 de enero de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL, CINAHL, LILACS, Scopus y en el registro de ensayos clínicos del Grupo Cochrane de Regulación de la Fertilidad). La pesquisa se extendió a ClinicalTrials.gov y a la plataforma WHO-ICTRP, al tiempo que también abarcó la consulta con expertos en la materia, búsqueda en bola de nieve y literatura gris. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: Para esta comparación, la revisión recuperó nueve estudios, los cuales fueron conducidos en países de altos y medianos ingresos tales como Brasil, Egipto, Finlandia, Italia, Israel, Irán y Suecia.

Participantes: Los estudios reclutaron mujeres mayores de 18 años usuarias de dispositivo intra uterino (DIU) de cobre o levonorgestrel (TCu 380A  o DIU-LNG) con fines anticonceptivos.

Intervención: Consistió en administrar ácido tranexámico a dosis de 250 a 500 mg vía oral cada 6 a 8 horas horas durante los primeros 3 días de sangrado menstrual por tres ciclos; ácido mefenámico 250 a 500 mg vía oral cada 8 horas por 3 días hasta por tres meses; acetato de ulipristal 5mg vía oral al día durante 5 días; vitamina B1 vía oral a dosis de 100 mg día durante el 2º, 3º y 4º mes; naproxeno dosis inicial de 500 mg seguido de 250 mg 2 a 4 veces al día por cuatro ciclos y diclofenac sódico 150 mg vía oral el primer día, para luego continuar a dosis de 75 mg/día los siguientes tres días.

Desenlace Crítico Evaluado²: Los desenlaces de interés para esta comparación fueron el voluman de sangrado menstrual en mililitros, la duración del sangrado menstrual, los días de sangrado intermenstrual ligero “spotting” y la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia.

Resultados: Se recuperaron nueve estudios con 746 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 1983 y 2018, siendo uno de ellos auspiciado por la industria farmacéutica. Los estudios incluyeron mujeres mayores de 18 a 49 años usuarias de DIU de cobre o de levonorgestrel, quienes presentaban sangrado menstrual abundante, definido como la presencia de más 7 días de sangrado; volumen menstrual mayor a 70 mL o bien, a la presencia de periodos menstruales con duración menor a 24 días. También se permitió el ingreso de participantes que subjetivamente afirmaron, que el sangrado menstrual se incrementó con el consecuente aumento en el uso de productos sanitarios. Se excluyeron mujeres en puerperio, participantes con historia de sangrado menstrual abundante previo al DIU, pacientes con patología orgánica o funcional causal de sangrado uterino anormal, pacientes con DIU desplazado o con patología hematológica, usuarias de anticoagulantes, pacientes con patología renal o hepática o con diagnóstico de cervicitis.

Administración de vitamina B1

Cuando se compara frente al placebo, la administración de vitamina B1 quizás se asocia con menos días de sangrado (Diferencia de medias [DM] -2.00, Intervalo de Confianza [IC] 95% -2.38 a -1.62 días) y de sangrado intermenstrual ligero (DM -1.60, IC 95% -1.94 a -1.26 días).

Administración de naproxeno

La administración de naproxeno quizás no se asocia con una mayor o menor proporción de pacientes que experimentan mejoría en el sangrado menstrual (Razón de Oportunidades [OR] 0.09, IC 95% 0.00 a 1.78). El uso de esta intervención tampoco aparentemente incrementó la frecuencia de eventos adversos (OR 1.91, IC 95% 0.72 a 5.06).

Administración de acetato de ulipristal

Cuando se compara frente al placebo, la administración de acetato de ulipristal quizás no se asocia con una menor duración del sangrado (DM -3.30, IC 95% -9.07 a 2.47 días) o en el número de días con sangrado en 90 días (DM -9.30, IC 95% -26.76 a 8.16 días).

Ácido mefenámico versus ácido tranexámico

La terapia a base de ácido mefenámico quizás reduce el volumen de sangrado menstrual en comparación con el ácido tranexámico (DM -64.26 mililitros, IC 95% -105.65 a -22.87 mililitros) con poca o ninguna diferencia en los días de sangrado menstrual (DM -0.08 días, IC 95% -0.27 a 0.42 días).

Ácido tranexámico versus diclofenac sódico

La administración de ácido tranexámico quizás reduce el volumen de sangrado menstrual en comparación con el diclofenaco (DM -42.70 mililitros, IC 95% -73.33 a -12.07 mililitros), con poco a ninguna diferencia en los días de sangrado (DM 0.00 días, IC 95% -0.62 a 0.62 días).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos y excluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, algunos estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios enmascaramiento de los participantes, el personal y el evaluador de desenlaces^4,5. Por otra parte, también preocupa la presencia de precisión para algunos resultados, manifiesta en la amplitud de los intervales de confianza⁵. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a placebo, la administración de vitamina B1, ácido mefenámico y ácido tranexámico quizás son intervenciones efectivas para tratar el sangrado menstrual abundante asociado al uso de dispositivo intrauterino.  Las conclusiones de esta revisión deben ser tomadas con cautela, en virtud de la escasa evidencia disponible y toda vez que se trata de baja calidad.

 

 

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

 

 

Referencias

1. Christelle K, Norhayati MN, Jaafar SH. Interventions to prevent or treat heavy menstrual bleeding or pain associated with intrauterine-device use. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 8. Art. No.: CD006034. DOI: 10.1002/14651858.CD006034.pub3.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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