Intervenciones para reducir la incidencia de trauma perineal durante el parto

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Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del uso de intervenciones no convencionales para reducir la incidencia de trauma perineal durante el parto.

Diseño: Ensayo clínico aleatorio con diseño paralelo. Se generó la secuencia aleatoria por computador, implementando el uso de sobres opacos sellados consecutivos numerados. Dada la naturaleza del procedimiento, no fue factible enmascarar a quién recibió o proporcionó la intervención. El estudio fue auspiciado y contó con el aval del comité de ética de la universidad de Malasia. El protocolo se registró en ISRCTN (número de protocolo 42773879) y se obtuvo el consentimiento informado por escrito.

Escenario clínico: El estudio se desarrolló en el departamento de obstetricia y ginecología, facultad de medicina de la universidad de Malasia, Lembah Pantai, Kuala Lumpur.

Participantes: Se reclutó mujeres nulíparas mayores de 18 años (sin embarazo previo mayor a 20 semanas) en periodo expulsivo, con feto único a término en presentación cefálica. Se excluyeron gestantes en quienes no se anticipaba el desarrollo de un parto vaginal o con marcada ansiedad al momento del parto. También se excluyeron pacientes con estado fetal insatisfactorio, con antecedente de cicatriz perineal (v.g. mutilación genital femenina) o con diagnóstico conocido de anomalía fetal mayor.

Intervención: Las mujeres que participaron en el estudio, fueron asignadas a masaje perineal y compresas calientes o bien, a tratamiento habitual. El masaje perineal se realizó durante los pujos maternos que se presentaron durante la contracción uterina, aplicando lubricante en el dedo índice y medio, los cuales se posicionaron en la parte inferior de la vagina, para luego desplazarse a cada lado, ejerciendo una suave presión sobre el periné. La presión se mantuvo con una intensidad a la que la mujer no sintió dolor.

En lo que respecta al uso de compresas tibias, estas se aplicaron sobre el periné entre cada pujo materno. Previo a su colocación, la compresa estéril se empapaba en agua tibia, exprimiendo para eliminar el exceso de agua. La temperatura osciló entre 38°C y 44°C y se  empapó la compresa antes de dada aplicación. Se permitió el uso de episiotomía o parto vaginal instrumentado acorde al criterio del médico tratante. Finalmente, el grupo control recibió tratamiento habitual, el cuál consistió en pujo dirigido junto a estrategia “hands-off”.

Desenlaces Críticos Evaluados²: El resultado primario fue la proporción de pacientes que requirieron sutura del canal del parto (episiotomía o espontáneo), la incidencia de desgarros perineales de segundo o tercer grado, la duración del expulsivo en minutos, la satisfacción materna con el cuidado recibido (v.g. escala visual análoga de 0-10, en donde 10 es la máxima satisfacción), la frecuencia de hemorragia postparto y el pH en el cordón umbilical.

Resultados: 156 mujeres cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión, de las cuales 79 fueron asignadas al brazo de masaje y compresas calientes y 77 a tratamiento habitual. Se presentaron cinco pérdidas al seguimiento (tres en el grupo experimental y dos en el brazo control como consecuencia de cesárea emergente en periodo expulsivo); siendo los grupos relativamente homogéneos en sus características basales. En términos generales, la población se caracterizó por estar constituida por mujeres jóvenes (edad promedio de 28 años) con sobrepeso (IMC promedio 27.6 Kg/m²) y nivel educativo alto (80%). El 58% de los partos fueron atendidos por médicos en formación (residentes) y tan solo el 13% de las gestantes recibió analgesia peridural.

Con base en este ensayo clínico controlado se puede establecer que, cuando se compara frente al tratamiento habitual, el uso de masaje perineal acompañado de compresas calientes, probablemente reduce la proporción de pacientes que requieren cualquier tipo de sutura en el canal del parto (Riesgo Relativo [RR] 0.72, Intervalo de Confianza [IC] 95% de 0.61 a 0.98; Número Necesario a Tratar [NNT] 5 ) y la incidencia de desgarros perineales de segundo o tercer grado (RR 0.65 IC 95% de 0.48 a 0.88; NNT 5). El uso de esta intervención incrementó la satisfacción de las pacientes con el cuidado recibido (Diferencia de medias [DM] 0.5 puntos en escala visual análoga, IC 95% 0.12 a 0.88), sin que esto se acompañe de una mayor o menor duración del expulsivo (DM 1.6 minutos, IC 95% -2.70 a 5.90), frecuencia de hemorragia post parto (RR 0.40 IC 95% de 0.12 a 1.37) o cambios en el pH en el cordón umbilical (DM -0.02, IC 95% -0.04 a 0.00).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar y ocultar la asignación aleatoria, lo que reduce en cierta forma, la posibilidad de sesgo de selección. Si bien, no fue factible enmascarar a quién recibió o proporcionó la intervención, dada la naturaleza objetiva de los desenlaces primarios (v.g. sutura del canal del parto, duración del expulsivo, pH del cordón umbilical), hace al estudio poco proclive al sesgo de detección. Finalmente, las bajas pérdidas al seguimiento, sumado a la adherencia a un protocolo claramente definido (ISRCTN 42773879), hace al estudio poco propenso a la presencia de sesgo de desgaste y reporte selectivo³.

A pesar de sus fortalezas, se debe estar alerta a una potencial amenaza a la validez: la carencia de precisión para los resultados evaluados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la baja frecuencia observada para algunos desenlaces, en presencia de un tamaño de muestra no óptimo, afecta seriamente nuestra confianza en el efecto^3,4.  De esta forma con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad⁵.

Conclusiones: Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente al manejo habitual, el uso de masaje perineal acompañado de compresas calientes probablemente reduce la proporción de pacientes que requieren cualquier tipo de sutura en el canal del parto y la incidencia de desgarros perineales de segundo o tercer grado. El uso de esta intervención incrementó la satisfacción de las pacientes con el cuidado recibido, sin que esto se acompañe de una mayor o menor duración del expulsivo, frecuencia de hemorragia post parto o cambios en el pH en el cordón umbilical.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Goh YP, Tan PC, Hong JGS, Sulaiman S, Omar SZ. Combined massage and warm compress to the perineum during active second stage of labor in nulliparas: A randomized trial. Int J Gynaecol Obstet. 2021 Jan 23. doi: 10.1002/ijgo.13613.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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