Intervenciones farmacológicas para el aborto durante el primer trimestre de la gestación

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Zhang J, Zhou K, Shan D, Luo X.Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 5. Art. No.: CD002855. DOI: 10.1002/14651858.CD002855.pub5.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de diferentes intervenciones farmacológicas para el manejo del aborto durante el primer trimestre de la gestación (incluye interrupción del embarazo).

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo, la búsqueda se actualizó el 09 marzo de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase, CENTRAL, LILACS y en el registro de ensayos clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Puerperio). La pesquisa se extendió a ClinicalTrials.gov y a la plataforma WHO-ICTRP, al tiempo que también abarcó la consulta con expertos en la materia, búsqueda en bola de nieve y literatura gris. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó diecinueve estudios conducidos en países de altos, medianos y bajos ingresos, entre los cuales sobresale China, Estados Unidos, Iran, Túnez y Vietnam.

Participantes: Los estudios incorporaron mujeres con diagnóstico de aborto retenido, aborto incompleto o con embarazo aparentemente normal, quienes cursaban el primer trimestre de gestación.

Intervención: Consistió en administrar terapia combinada a base de letrozol (10mg vía oral por 3 días), metotrexate (50mg/m² de superficie corporal vía intra muscular) o mifepristona (150 o 200mg vía oral dosis única) acompado de misoprostol con dosis que oscilaron de 400 μg a 1.600μg, para ser administrado vía oral, sublingual o vaginal en una, dos o tres dosis. Por su parte, el grupo control recibió monoterapia con misoprostol a las dosis previamente mencionadas.

Desenlace Crítico Evaluado²: Los desenlaces de interés para este reporte, fueron la proporción de pacientes que logran la expulsión completa de la gestación, el requerimiento de intervención quirúrgica (v.g. dilatación y curetaje), la duración del sangrado, el requerimiento de transfusión, la frecuencia de eventos adversos asociados a la terapia y finalmente, la satisfacción de la paciente con el cuidado proporcionado.

Resultados: Se recuperaron diecinueve estudios con 3.471 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 1994 y 2020, siendo dos de ellos auspiciados por la industria farmacéutica. Los estudios incluyeron mujeres mayores de 18 años, quienes cursaban el primer trimestre de gestación (<14 semanas según fecha de último periodo menstrual o ecografía temprana) independientemente de su paridad o la presencia de viabilidad fetal. Se excluyeron participantes con patología crónica de base (v.g. enfermedad cardíaca, hipertensión arterial crónica, inmunosupresión, asma, antecedente de evento tromboembólico, cáncer, insuficiencia renal, compromiso de médula ósea, enfermedad inflamatoria intestinal, o hepatopatía), anemia (v.g. hemoglobina < 12 mg/dL) o hipotensión (presión arterial sistólica menor a 95mmHg). Un estudio excluyó específicamente pacientes con embarazo múltiple.

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente a la monoterapia con misoprostol, la terapia combinada probablemente incrementa la proporción de pacientes que logran la expulsión completa de la gestación (Riesgo Relativo [RR] 2.39, Intervalo de Confianza [IC] 95% 1.89 a 3.02) disminuyendo en consecuencia, el requerimiento de una intervención quirúrgica (RR 0.34, IC 95% 0.26 a 0.44). El uso de terapia combinada se asoció con una menor duración del sangrado (Diferencia de medias [DM] -1.13, IC 95% -0.57 a -1.69 días), con poca o ninguna diferencia en el requerimiento de transfusión (RR 0.33, IC 95% 0.03 a 3.13) o en la satisfacción de la paciente (RR 1.65, IC 95% 0.75 a 3.64). La adminsitración de terapia combinada, incremento la frecuencia de eventos adversos de origen gastrointestinal (diarrea RR 1.26, IC 95% 1.11 a 1.43).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos y excluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Al respecto, algunos estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios enmascaramiento de los participantes, el personal y el evaluador de desenlaces^4-,6. Por otra parte, también preocupa la presencia de heterogeneidad para algunos resultados^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de moderada calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de moderada calidad sugiere que, cuando se compara frente a la monoterapia con misoprostol, la terapia combinada probablemente incrementa la proporción de pacientes que logran la expulsión completa de la gestación a expensas de una mayor incidencia de eventos adversos de origen gastrointestinal. La terapia combinada también se asoció con una menor duración del sangrado con poca o ninguna diferencia en el requerimiento de transfusión o en la satisfacción de la paciente.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Zhang J, Zhou K, Shan D, Luo X.Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 5. Art. No.: CD002855. DOI: 10.1002/14651858.CD002855.pub5.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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