Interrupción del embarazo a edad gestacional muy temprana sin confirmación ecográfica de embarazo intrauterino

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la interrupción del embarazo a edad gestacional muy temprana (no mayor a 42 días), sin que fuese necesaria la confirmación ecográfica de embarazo intrauterino.  

Diseño: Ensayo clínico controlado paralelo no enmascarado. Se generó la secuencia por computador implementando bloques de tamaño diferente y por estratos, acorde a la entidad participante. No se mencionó el método implementado para realizar el ocultamiento de la asignación y en virtud de la naturaleza del estudio, no fue posible enmascarar a los participantes o al personal, pero sí al evaluador de los desenlaces. El experimento fue aprobado y auspiciado por la Autoridad de Revisión Ética de Suecia. El protocolo se registró en la base de datos Clinical Trial (NCT03989869) y Se obtuvo consentimiento informado por escrito. 

Escenario clínico: Las participantes se reclutaron en 26 servicios de obstetricia y ginecología, adscritos al sistema de salud de Austria, Australia, Dinamarca, Finlandia, Nepal, Nueva Zelanda, Noruega, Escocia y Suecia, durante el periodo de tiempo comprendido entre el 01 marzo de 2019 hasta el 30 de abril de 2023.  

Participantes: Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con deseo de interrumpir el embarazo a una edad gestacional no mayor a 42 días, sin que fuese necesario tener confirmación ecográfica de embarazo intrauterino (v.g. embarazo de ubicación desconocida o probablemente intrauterino). Se permitió la participación de mujeres con ciclos menstruales irregulares o con fecha desconocida del último período menstrual. Se excluyeron pacientes con síntomas o signos sugestivos de embarazo patológico (v.g. sangrado o dolor abdominal) o con factores de riesgo para embarazo ectópico (v.g. embarazo ectópico previo o usuaria de dispositivo intrauterino). 

Intervención: Las participantes fueron asignadas a tratamiento temprano o tardío. Las mujeres adscritas al grupo de inicio temprano, recibieron la intervención el mismo día de su inclusión en el estudio. Por su parte al grupo control, se le realizó una ecografía siete días después para confirmar la localización de la gestación, repitiendo el ultrasonido al día 14 en caso de ser necesario. Si para entonces no se pudo confirmar que se tratase de un embarazo intrauterino, se consideró patológico y fueron tratadas de acuerdo con la práctica clínica local. A todas las pacientes se les administró 200 mg  de mifepristona vía oral seguido de 800 μg de misoprostol por vía vaginal, sublingual u oral durante las siguientes 24 a 48 horas.  

Se proporcionó una dosis adicional de misoprostol (400 μg) si el sangrado no comenzó durante las siguientes 3 horas y se ofreció analgesia oral a base de antiinflamatorios no esteroides con paracetamol u opioides. Se realizó seguimiento de los niveles de bhCG sérica o plasmática, considerando éxito terapéutico si se apreció una disminución no menor al 80% en los valores de bhCG. En caso de signos o síntomas sugestivos de complicación o embarazo en curso, se realizaron evaluaciones clínicas adicionales. 

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces evaluados fueron la proporción de pacientes que experimentaron aborto completo y la incidencia de eventos adversos serios y no serios relacionados con la intervención (v.g. enfermedad pélvica inflamatoria, perforación uterina, sangrado prolongado o abundante, embarazos ectópicos). También se registró el requerimiento de tratamiento quirúrgico para interrumpir el embarazo, la consulta al servicio de urgencias y la aceptabilidad de la intervención (evaluada mediante escala Likert, con puntaje de 0 a 6, siendo puntaje ≥5 considerado como satisfecha con la intervención). 

Resultados: Durante el periodo a estudio, 2673 mujeres fueron potenciales candidatas y tan solo 1504 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 754 fueron aleatorizadas al brazo de interrupción muy temprana y 750 al grupo control, con un motivo y porcentaje de pérdidas al seguimiento relativamente similar entre los grupos. La población a estudio se caracterizó por estar constituida preponderantemente por mujeres multíparas (59%), jóvenes (29 años edad promedio), eutróficas (IMC 24 Kg/cm2) con una edad gestacional promedio de 37 días. En el 32% de las participantes se desconocía la ubicación del embarazo, en el 12% de los casos no se tuvo conocimiento de la fecha del último periodo menstrual y la frecuencia de embarazo ectópico alcanzó el 1.3% en el grupo de la intervención.  

A partir de este estudio se puede establecer que, cuando se compara frente al grupo control, la interrupción del embarazo a edad gestacional muy temprana quizás se asocia con una menor proporción de pacientes que requieren tratamiento quirúrgico para interrumpir el embarazo (Razón de Riesgos [RR] 0.41; IC95% 0.21 a 0.77), al igual que con una menor incidencia de eventos adversos no serios (RR 0.41; IC95% 0.23 a 0.75). La aceptabilidad del tratamiento, fue mayor en el grupo de interrupción temprana (RR 1.08; IC95% 1.04 a 1.13). No se registraron diferencias aparentes entre los grupos, en términos de la proporción de pacientes con aborto completo (RR 1.00; IC95% 0.98 a 1.02), la frecuencia de consulta al servicio de urgencias (RR 1.10; IC95% 0.81 a 1.49) o en la incidencia de eventos adversos serios (RR 2.33; IC95% 0.82 a 6.60). 

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para realizar la generación de la secuencia aleatoria4,5, aspecto que hacen al estudio menos proclive al sesgo de selección. Por otra parte, se presentaron pocas pérdidas al seguimiento, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, el experimento se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, es poco susceptible al sesgo de datos incompletos y de reporte selectivo4. No obstante, la evidencia posee algunas falencias sustanciales4,5: Preocupa la falta de claridad en el reporte con respecto al método para realizar el ocultamiento de la asignación, al igual que la carencia de precisión en los resultados. Aspectos centrales que hacen a este estudio proclive a imprecisión y al sesgo de selección4,5. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad5. 

Conclusiones:
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, la interrupción del embarazo a edad gestacional muy temprana sin confirmación ecográfica de embarazo intrauterino,  quizás se asocia con una menor proporción de pacientes que requieren de tratamiento quirúrgico, al igual que con una menor incidencia de eventos adversos no serios. La aceptabilidad de las pacientes es mayor con la intervención muy temprana, sin diferencias aparentes entre los grupos, en la proporción de aborto completo, la consulta al servicio de urgencias y en la incidencia de eventos adversos serios. 

Referencias 

1. Brandell K, Jar-Allah T, Reynolds-Wright J, Kopp Kallner H, Hognert H, Gyllenberg F, et al. Randomized Trial of Very Early Medication Abortion. N Engl J Med. 2024 Nov 7;391(18):1685-1695. doi: 10.1056/NEJMoa2401646
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.