Inicio temprano de la vía oral en pacientes con cirugía ginecológica mayor

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad del inicio temprano de la vía oral en pacientes con cirugía ginecológica mayor.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados. La búsqueda se actualizó el 13 de junio de 2023 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, CENTRAL, EMBASE y el registro de Ensayos Clínicos del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad), extendiéndose al listado de referencias de los experimentos incluidos. La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó la calidad metodológica de los estudios incluidos utilizando los dominios del instrumento RoB de Cochrane.

Escenario clínico: Siete estudios cumplieron con los criterios de inclusión y se desarrollaron en países de altos y medianos ingresos tales como Canadá, Estados Unidos, Italia y Tailandia.

Participantes: Los estudios recuperados incluyeron participantes a las que se les realizó una cirugía ginecológica mayor por laparotomía, laparoscopia o asistida por robot. Se excluyeron pacientes programadas para esterilización tubárica.

Intervención: La intervención consistió en el inicio temprano de la vía oral. Para ello, se les administró a las participantes dieta líquida (v.g. agua sin gas, té, infusión de manzanilla o jugo de manzana) o blanda en las primeras 6 a 8 horas posterior a la cirugía, progresando a dieta blanda o sólida a tolerancia. La dieta se inició independientemente de la presencia de peristalsis, expulsión de flatos o deposiciones. Por su parte al grupo control, se le permitió el inicio de la vía oral a la mañana siguiente del procedimiento, siempre y cuando presentaran dos o más signos de función intestinal (v.g. ruidos intestinales; evacuación de heces; flatos o hambre). Las pacientes bebieron sorbos de agua, avanzando a dieta líquida durante la tarde del mismo día, para luego continuar con dieta blanda o sólida en la mañana del segundo día postoperatorio.

Algunos estudios incentivaron la movilización temprana, acompañada o no de la administración de antiemético, con o sin el uso concurrente de antagonistas del receptor H2 de histamina. A todas las participantes se les otorgó manejo óptimo del dolor y los criterios de alta contemplaron la tolerancia a la dieta y la eliminación de flatos bajo la premisa de un examen físico normal.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces de interés fueron la incidencia de íleo post operatorio, la proporción de pacientes con náusea o emesis, la frecuencia de distensión abdominal, el requerimiento de sonda nasogástrica, el tiempo a la presencia de flatos o a la primera deposición, la incidencia de complicaciones infecciosas y finalmente, la satisfacción con el cuidado recibido.

Resultados: Se incluyeron siete estudios para un total de 902 participantes, sin que los autores de la revisión mencionen con claridad las fuentes de financiación. Los estudios reclutaron mujeres de 18 a 75 años, programadas para cirugía ginecológica abdominal o vaginal por patología benigna o maligna (algunos estudios permitieron el ingreso de pacientes con linfadenectomía pélvica y para aórtica concurrente). Se excluyeron pacientes en periodo de gestación o lactancia, con requerimiento de ingreso en la unidad de cuidado intensivo, con indicación de sonda nasogástricas o con cirugía intestinal coincidente (excepto apendicectomía). También se excluyeron participantes con desnutrición, antecedente de peritonitis, radioterapia pélvica o abdominal, clínica de obstrucción intestinal o enfermedad inflamatoria intestinal.

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al grupo control, el inicio temprano de la vía oral, quizás se asocia con un menor tiempo a la primera deposición (Diferencias de Medias [DM] -0.18 días; IC95% -0.33 a -0.04) y con una mayor satisfacción con el cuidado recibido (DM 11.1 mm en VAS; IC95% 6.68 a 15.52). El inicio temprano de la vía oral, quizás se asocia con poco o ningún efecto sobre la frecuencia de náuseas o emesis (Razón de Riesgos [RR] 0.94; IC95% 0.66 a 1.33), distensión abdominal (RR 0.99; IC95% 0.75 a 1.31) o de morbilidad infecciosa (RR 0.96; IC95% 0.75 a 1.22 para morbilidad febril y RR 0.82; IC95% 0.50 a 1.35 para infección de sitio operatorio). Tampoco se encontraron diferencias aparentes entre los grupos en términos de la incidencia de íleo post operatorio (RR 0.49; IC95% 0.21 a 1.16),  el requerimiento de sonda nasogástrica (RR 0.46; IC95% 0.14 a 1.55) o el tiempo a la presencia de flatos (DM -0.11 días; IC95% -0.23 a 0.02).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee serias falencias que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Los estudios recuperados presentan algunas limitaciones para los dominios ocultamiento de la asignación, enmascaramiento de los participantes y del personal y otro riesgo de sesgos, lo que hace a los experimentos susceptibles al sesgo de selección, detección y desempeño^4,5. También preocupa la heterogeneidad sustancial para algunos desenlaces, al igual que la presencia de impresión⁵. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, el inicio temprano de la vía oral en pacientes con cirugía ginecológica mayor, quizás se asocia con un menor tiempo a la primera deposición y con una mayor satisfacción con el cuidado recibido. El inicio temprano de la vía oral, quizás se asocia con poco o ningún efecto sobre la frecuencia de náusea o emesi, distensión abdominal o de morbilidad febril.

Referencias

1. Charoenkwan K, Nantasupha C, Muangmool T, Matovinovic E. Early versus delayed oral feeding after major gynaecologic surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024, Issue 8. Art. No.: CD004508. DOI: 10.1002/14651858.CD004508.pub5.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.