Infección por múltiples tipos de papilomavirus de alto riesgo y su asociación con persistencia o recurrencia en mujeres con lesión de alto grado

Objetivo: Sinterizar la evidencia disponible con respecto a la infección simultánea por múltiples papilomavirus de alto riesgo y la presencia de persistencia o recurrencia en mujeres tratadas por una lesión de alto grado.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron estudios observacionales. La búsqueda se actualizó el 30 de junio de 2023 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, SCOPUS y CENTRAL). La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso. Se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento OSQE.

Escenario clínico: Veintidós estudios cumplieron con los criterios de inclusión y se desarrollaron en países de altos y medianos ingresos ubicados en Asia y Europa.

Participantes: Se reclutaron mujeres mayores de 18 años con diagnóstico histológico de lesión escamosa intraepitelial de alto grado en cono o biopsia previa a conización, cuyo resultado en la prueba de VPH identifico dos o más tipos de alto riesgo.  

Exposición: Para fines de esta revisión, se consideró como exposición la coinfección por dos o más virus del papiloma humano de alto riesgo (v.g. tipo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51 y 52 entre otros).

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces de interés para este análisis fueron recurrencia (definida como la presencia de lesión intraepitelial de alto grado confirmada histológicamente, luego de 6 meses de seguimiento y al menos un resultado citológico negativo posterior a la conización) y persistencia (v.g. hallazgo de una lesión escamosa intra-epitelial de alto grado histológicamente comprobada en los seis primeros meses luego del tratamiento).

Resultados: Se incluyeron veintidós estudios para un total de 8.321  participantes, sin que los autores de la revisión mencionen las fuentes de financiación. Los estudios incluidos reclutaron mujeres no gestantes inmunocompetentes, con un rango de edad promedio de 21 a 64 años, con infección por VPH de alto riesgo tipo 16 a 18 (rango promedio 28 a 57%) o diferente (rango promedio 20 a 73%), a quienes se les realizó escisión electro-quirúrgica con asa, cono láser o con bisturí frio o histerectomía. A ninguno de los participantes se les ofreció crioterapia.

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, la prevalencia agrupada de persistencia o recurrencia es del 17.6% (Intervalo de Confianza [IC] 95% de 12.3 a 23.5%) en pacientes con coinfección, frente a un 14.3% (IC95% de 10.1 a 19.2%) en participantes con un solo tipo identificado, lo que se traduce en una mayor posibilidad de recurrencia o persistencia cuando se trata de coinfección por dos o más tipos de VPH de alto riesgo (Razón de Oportunidades [OR] 1.38 IC95% 1.08 a 1.75). Asociación que permaneció robusta cuando se realizó análisis de subgrupos, acorde al tipo de diagnóstico durante el seguimiento (OR 1.85 IC95% 1.47 a 2.34 para recurrencia y OR 1.27 IC95% 1.00 a 1.67 para persistencia).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Preocupa seriamente el riesgo de sesgo para los dominios representatividad, exposición y comparabilidad de los estudios^4,5. Por otra parte, dado que contados estudios ajustaron la asociación de interés por la presencia de covariables, la evidencia es susceptible a confusión. Finalmente, también preocupa la presencia de impresión, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confiaza⁵. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, la infección simultánea por múltiples papilomavirus de alto riesgo, quizás incrementa la posibilidad de persistencia o recurrencia posterior al tratamiento en mujeres con una lesión cervical de alto grado.

Referencias

1. Cassani C, Dominoni M, Pasquali MF, Gardella B, Spinillo A. The role of multiple high-risk human papillomavirus infection on the persistence recurrence of high-grade cervical lesions after standard treatment: A systematic review and a meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2024 Jun;103(6):1028-1035. doi: 10.1111/aogs.14827.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.