Inducción de parto a las 41 semanas de gestación frente a manejo expectante en mujeres nulíparas

Objetivo: Comparar la seguridad y la efectividad de la inducción del parto a las 41 semanas de gestación frente al manejo expectante en mujeres nulíparas.

Diseño: Ensayo clínico controlado multicéntrico. Se generó la secuencia aleatoria por computador implementando bloques permutados de tamaño variable. Los autores del estudio no mencionan la aproximación utilizada para realizar el ocultamiento de la asignación y en virtud de la naturaleza de la intervención, no fue posible enmascarar a los participantes, al personal o al evaluador de desenlaces. El protocolo fue aprobado por el comité de ética en investigación de cada entidad participante, se registró en la base de datos Registro ISRCTN (83219789) y contó con el auspicio del gobierno Finlandés.

Escenario clínico: Las participantes se reclutaron en seis servicios de obstetricia adscritos al sistema de salud finlandés. El periodo de reclutamiento se extendió de 01 de marzo de 2018 al 30 de marzo de 2022.

Participantes: Se incluyeron mujeres nulíparas mayores de 18 años, con feto único vivo en presentación cefálica, sin evidencia de anomalía fetal mayor con cérvix desfavorable (Bishop menor a 6 puntos) y membranas integras. Para fines de este estudio, la edad gestacional se estableció por ecografía  primer trimestre (11 semanas 0/7 a 13 semanas 6/7). Se excluyeron gestantes con macrosomía fetal, restricción del crecimiento intrauterino o  con cicatriz uterina previa. También se excluyeron mujeres con placenta anormalmente insertada, con sospecha de infección materna, infección confirmada por virus de inmunodeficiencia humana o hepatitis o con alguna patología asociada al embarazo (v.g. diabetes o pre-eclampsia).

Intervención: Las mujeres asignadas a la intervención fueron citadas para inducción de parto a las 41 semanas completas de gestación, en tanto que al grupo control, se le ofreció manejo expectante hasta las 41 semanas 5/7, con inducción de parto posterior a esta fecha y siempre antes de las 42 semanas 1/7. En lo que respecta al método de inducción, se implementó el uso de catéter con balón, misoprostol oral o el uso simultáneo de catéter con balón y misoprostol. Después de la maduración cervical, se continuó la inducción mediante ruptura artificial de membranas e infusión intravenosa de oxitocina.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron la incidencia de cesárea, la frecuencia de resultado perinatal adverso (definidos como Apgar <7 a los 5 min, pH de la arteria umbilical ≤7.05, base exceso ≤12 o ingreso a la unidad de cuidado intensivo neonatal). También se analizó la proporción de pacientes que experimentaron hemorragia post parto mayor (≥1000 ml), extracción manual de la placenta, lesión del esfínter anal e infección intra o posparto (diagnosticada en presencia de dos o más de los siguientes síntomas: temperatura ≥38°C, taquicardia fetal, secreción purulenta, hipersensibilidad uterina o leucocitosis ≥20 ×E9/l).

Resultados: Durante el periodo a estudio, 414 participantes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 206 fueron aleatorizadas al brazo de inducción a las 41 semanas y 208 pacientes al grupo de manejo conservador, con similar magnitud y motivo de censura entre los grupos. La edad promedio de las participantes fue 28 años y en su mayoría, se trató de mujeres de raza blanca, eutróficas, con peso promedio fetal cercano a los 3.685 gramos. A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al manejo expectante, la inducción del trabajo de parto a las 41 semanas quizás se asocia con una menor incidencia de hemorragia post parto (Razón de Riesgo [RR] 0.60, IC95% 0.37 a 0.98), sin que este se asocie aparentemente, con diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de cesárea (RR 0.69, IC95% 0.46 a 1.03), extracción manual de la placenta (RR 0.74, IC95% 0.24 a 2.31), lesión del esfínter anal  (RR 0.52, IC95% 0.18 a 1.50) o de resultado perinatal adverso (RR 0.67, IC95% 0.38 a 1.17). Tampoco se documentaron diferencias entre la morbilidad febril intra o posparto (RR 0.78, IC95% 0.27 a 2.22 y RR 1.96, IC95% 0.85 a 4.52; respectivamente).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria^4,5, aspecto que hacen al estudio menos proclive al sesgo de selección. Por otra parte, se presentaron pocas pérdidas al seguimiento, se realizó análisis por intención a tratar y dado que, el estudio se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, es poco susceptible al sesgo de datos incompletos y de reporte selectivo⁴. No obstante, la evidencia posee algunas falencias sustanciales^4,5: Preocupa la falta de claridad en el reporte con respecto al método implementado para realizar el ocultamiento de la asignación y el enmascaramiento del evaluador de los desenlaces, potenciales limitaciones que hacen a este estudio susceptible a sesgo de selección y detección. Por otra parte,  también preocupa la carencia de precisión en los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza, al igual que la baja frecuencia de algunos desenlaces observados. Aspectos centrales que hacen a este estudio proclive a imprecisión^4,5. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad⁵.

Conclusiones:
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al manejo expectante, la inducción del trabajo de parto a las 41 semanas de gestación quizás se asocia con una menor incidencia de hemorragia post parto mayor, sin que esto se asocie con diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de cesárea, extracción manual de la placenta, lesión del esfínter anal o de resultado perinatal adverso.

Referencias

1. Place K, Rahkonen L, Tekay A, Väyrynen K, Orden MR, Vääräsmäki M, Uotila J, Tihtonen K, Rinne K, Mäkikallio K, Heinonen S, Kruit H. Labor induction at 41⁺⁰gestational weeks or expectant management for the nulliparous woman: The Finnish randomized controlled multicenter trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2024 Mar;103(3):505-511. doi: 10.1111/aogs.14755
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Yang B, Mustafa RA, Bossuyt PM, Brozek J, Hultcrantz M, Leeflang MMG, Schünemann HJ, Langendam MW. GRADE Guidance: 31. Assessing the certainty across a body of evidence for comparative test accuracy. J Clin Epidemiol. 2021 Aug;136:146-156. doi: 10.1016/j.jclinepi.2021.04.001.