Herramienta digital para la evaluación del riesgo de cáncer hereditario

Objetivo: Comparar la proporción de pacientes de alto riesgo identificadas y enviadas a pruebas de evaluación genética, cuando el cribado se realiza utilizando una herramienta digital y no la historia clínica tradicional. 

Diseño: Ensayo clínico controlado paralelo no enmascarado. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se realizó el ocultamiento de la asignación mediante el uso de un sistema electrónico de información. Dada la naturaleza de la intervención, no fue factible realizar el enmascaramiento de los participantes, el personal, ni del evaluador de los desenlaces. El experimento fue auspiciado por  el Centro de Ciencias Clínicas y Traslacionales del Weill Cornell Medical College (subvención UL1TR002384). El protocolo se registró en la base de ensayos clínicos clinicaltrials.gov (NCT05562778) y fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación en Seres Humanos de Weill Cornell Medical College. 

Escenario clínico: Las participantes fueron reclutadas en un hospital universitario que brinda atención ginecológica, adscrito a Weill Cornell Medicine, en Nueva York (EE.UU). El periodo a estudio se extendió enero a diciembre de 2023.  

Participantes: Se incluyeron pacientes de 18 años o más, usuarias del servicio de consulta externa de ginecología de la entidad participante. Se excluyeron participantes con dificultad para leer o interpretar el instrumento de cribado o con antecedente de estudios genéticos para cáncer hereditario.  

Intervención: A las pacientes asignadas a la intervención, se les pidió que diligenciaran la herramienta digital Ambry Genetics Comprehensive Assessment Risk and Education (CARE), durante su estancia en la sala de espera. CARE es un instrumento de estratificación de riesgo orientado al paciente, que incorpora un flujograma de trabajo basado en reglas que interpreta antecedentes personales y familiares relevantes. CARE genera un informe clínico resumido que indica la elegibilidad para realizar estudios genéticos, basado en las Guías de Práctica Clínica en Oncología de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN por sus siglas en inglés). Por su parte para el grupo control, el análisis de los antecedentes personales y familiares, así como la evaluación del riesgo genético de cáncer, se realizó mediante una entrevista dirigida por el especialista en ginecología, tal y como como es habitual durante la consulta. 

Desenlaces Críticos Evaluados2: Los desenlaces de interés fueron la proporción de pacientes identificadas y remitidas para pruebas genéticas de detección por alto riesgo de síndrome de cáncer hereditario, la frecuencia de pacientes que completaron el cribado genéticos durante los 30 días posteriores a la intervención y el nivel de ansiedad como resultado del uso de la herramienta digital (evaluado con el termómetro de angustia del NCCN y el instrumento de ansiedad y angustia hospitalaria). 

Resultados: Durante el periodo a estudio, 175 pacientes fueron potenciales candidatas, pero tan solo 100 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. 51 participantes fueron asignadas a utilizar la herramienta digital y 49 a cuidado habitual, con un motivo y porcentaje de pérdidas al seguimiento similar entre los grupos. La población objeto de estudio, se caracterizó por estar constituida preponderantemente por mujeres entre los 28 y 61 años, en su mayoría de origen hispano (39%), pertenecientes al programa de asistencia Medicaid (68%). El 54% de las participantes tenían algún tipo de formación académica superior a la básica y tenían ingresos anuales superiores a las USD 40.000. 

A partir de este estudio se puede establecer que, el uso de una herramienta de evaluación para el riesgo de cáncer genético, quizás se asocia con una mayor proporción de pacientes identificadas y remitidas para la realización de pruebas genéticas (88% versus 15%; p=0.002) cuando se compara frente al cuidado habitual. El uso de este instrumento aparentemente también incrementa la frecuencia de pacientes que reciben efectivamente consejería y tamizaje genético durante los 30 días posteriores a la intervención (50% versus 15%). No se encontraron diferencias aparentes entre los grupos en la puntuación media de ansiedad o angustia hospitalaria (11 versus 9 puntos, p=0.72) o en los niveles de angustia evaluados con el termómetro del NCCN (4 versus 4 puntos; p=0.69). 

Calidad de la Evidencia3: El estudio posee algunas fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para realizar la generación de la secuencia aleatoria y el ocultamiento de la asignación4,5, aspectos que hacen al estudio menos proclive al sesgo de selección. Por otra parte, se presentaron pocas pérdidas al seguimiento, y en virtud que se realizó análisis por intención a tratar, es poco susceptible al sesgo de datos incompletos4. No obstante, la evidencia posee falencias sustanciales4,5. Preocupa la ausencia de enmascaramiento de los participantes y del personal, hecho que hace al estudio propenso al sesgo de desempeño y de detección. Por otra parte, preocupa la aplicabilidad de los resultados al interior del contexto colombiano4,5; suma de factores que hacen que nos encontremos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE5. 

Conclusiones:
Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al cuidado habitual, el uso de una herramienta de evaluación para el riesgo de cáncer genético, quizás se asocia con una mayor proporción de pacientes identificadas y remitidas para la realización de pruebas genéticas, al igual que con una mayor frecuencia de consejería y tamizaje genético realizado efectivamente durante los 30 días posteriores a la intervención. El uso de este instrumento quizás no se asocia con mayores puntuajes de ansiedad en las participantes.  Dadas las limitaciones de la evidencia disponible, los resultados deben ser interpretados con cautela.  

Referencias 

1. Webster EM, Ahsan MD, Chandler IR, McDougale A, Howard D, Fishman D, et al. Digital tool for genetic cancer risk assessment in a historically underserved population: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2025 Mar 27:S0002-9378(25)00172-3. doi: 10.1016/j.ajog.2025.03.026. 
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.