Exactitud de las pruebas para el diagnóstico de hemorragia post parto

Objetivo: Determinar la exactitud de las pruebas para diagnosticar hemorragia post parto primaria (sangrado ≥500 mL en las primeras 24 horas después del nacimiento) en mujeres cuya gestación finalizó por vía vaginal.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron estudios de exactitud diagnóstica. La búsqueda se actualizó el 24 de mayo de 2024 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, CENTRAL, Embase, Web of Science y el registro de ensayos clínicos del grupo Cochrane de Embarazo y Puerperio), extendiéndose a estudios en curso (ClinicalTrials.gov y ICTRP), al listado de referencias de las publicaciones incluidas y al contacto con expertos. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se utilizó el instrumento QUADAS-2 para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos.

Escenario clínico: Dieciocho publicaciones cumplieron con los criterios de inclusión y se desarrollaron en países de medianos y altos ingresos tales como Brasil, Canadá, Francia, Alemania, Hong-Kong, India, Japón, Pakistán, Singapur, Suecia, Tailandia, Reino Unido y EE.UU.

Participantes: Los estudios recuperados incluyeron mujeres que experimentaron parto vaginal en cualquier entorno clínico e independientemente de la presencia o no de factores de riesgo para hemorragia post parto.

Prueba índice y patrón de oro: Se analizó como prueba índice la estimación visual del sangrado (≥500 mL), utilizando como patrón de oro la medición de la pérdida sanguínea medida por gravimetría, la determinación volumétrica del sangrado o la combinación de ambas aproximaciones. Otro estudio utilizó el método con paño calibrado acompañado de estimación visual con medición de la pérdida de sangre por gravimetría como estándar de referencia, en tanto que otro más, determinó la exactitud del índice de choque (punto de corte 0.80) o de la caída de los niveles de Hb ≥2 g/dL, con medición de pérdida de sangre volumétrica con o sin determinación gravimétrica como patrón de oro.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces de interés fueron la sensibilidad y la especificidad para cada una de la pruebas, sin que los autores de la revisión analizaran otros desenlaces críticos para los pacientes.

Resultados: Se incluyeron dieciocho publicaciones para un total de 291.040 participantes.  Los estudios reclutaron mujeres mayores de 18 años, con feto único vivo y placenta normo inserta, con edad gestacional comprendida entre las 35 y las 42 semanas, cuyo trabajo de parto comenzó de forma espontánea o como resultado de inducción electiva. No se restringió por paridad o índice de masa corporal y se permitió el ingreso de pacientes con parto instrumentado. Se excluyeron mujeres con cardiopatía o anormalidades del ritmo cardiaco, con ictericia, enfermedad vascular periférica, hipertensión, pre-eclampsia, anemia y usuarias de medicamentos que impactaran la frecuencia cardíaca. También se excluyeron pacientes con enfermedad hepática, renal, tiroidea, con infección activa, con antecedente de coagulopatía o con diagnóstico de epilepsia.

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, la estimación visual del sangrado posee un limitado desempeño operativo, independientemente del patrón de oro implementado (Sensibilidad 48% IC95% 44% a 53% y Especificidad de 97% IC95% 95 a 99% patrón de oro la pérdida de sangre medida por gravimetría; Sensibilidad 22% IC95% 12% a 37% y Especificidad de 99% IC95% 97 a 100% mediante determinación volumétrica del sangrado; Sensibilidad 14% IC95% 7% a 24% y Especificidad de 98% IC95% 95 a 99% implementando la combinación de ambas aproximaciones). Desempeño operativo que poco o nada se incrementó, cuando se comparó frente a otras opciones ([Sensibilidad 43% IC95% 37% a 49% y Especificidad de 76% IC95% 71 a 81% para el índice de choque y Sensibilidad 36% IC95% 30% a 43% con Especificidad de 85% IC95% 83 a 88% para caída de Hb ≥2 g/dL, con medición de pérdida de sangre volumétrica con o sin determinación gravimétrica como estándar de referencia). De los métodos analizados, el uso de paño calibrado acompañado de estimación visual, probablemente representa la prueba con más alto desempeño (Sensibilidad 93% IC95% 92% a 94% y Especificidad de 95% IC95% 95 a 96%).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee varias fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda amplia de la literatura, la selección, la extracción la información y la evaluación del riesgo de sesgo se realizó por duplicado y se proporcionaron las características de los estudios incluidos, al tiempo que se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Los estudios exhiben algunas limitaciones en los dominios selección de los participantes, prueba índice, patrón de oro y flujo-tiempo. Adicionalmente, el análisis visual de los estimadores puntuales sugiere la presencia de heterogeneidad, manifiesta en la carencia de sobreposición entre algunos intervalos de confianza⁵. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de moderada a baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, la estimación visual del sangrado, el índice de choque y la caída de Hb ≥2 g/dL, poseen un limitado desempeño operativo a la hora de diagnosticar hemorragia post parto primaria. Evidencia de moderada calidad indica que, probablemente el uso de paño calibrado acompañado de estimación visual, representan la prueba con mejor desempeño operativo para la detección de esta complicación materna.

Referencias

1. Yunas I, Gallos ID, Devall AJ, Podesek M, Allotey J, Takwoingi Y, Coomarasamy A. Tests for diagnosis of postpartum haemorrhage at vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025, Issue 1. Art. No.: CD016134. DOI: 10.1002/14651858.CD016134.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.
5. Yang B, Mustafa RA, Bossuyt PM, Brozek J, Hultcrantz M, Leeflang MMG, Schünemann HJ, Langendam MW. GRADE Guidance: 31. Assessing the certainty across a body of evidence for comparative test accuracy. J Clin Epidemiol. 2021 Aug;136:146-156. doi: 10.1016/j.jclinepi.2021.04.001.