Efectividad del cambio de guantes durante la cesárea para la prevención de complicaciones infecciosas

[vc_row][vc_column][vc_column_text]Objetivo: Evaluar la efectividad del cambio de guantes durante la cesárea, para la prevención de complicaciones infecciosas.

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados, la búsqueda se actualizó en junio de 2020 y se realizó en bases de datos electrónicas (Pubmed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, CENTRAL y CINAHL) y de estudios en curso (WHO Global Index Medicus). La pesquisa incluyó la consulta con expertos en la materia y búsqueda en bola de nieve. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso o la consulta con un tercer autor y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó estudios conducidos en países de altos, y medianos ingresos (Estados Unidos, Hungría e India).

Participantes: Los estudios incluidos reclutaron gestantes en quienes se realizó cesárea de emergencia o electiva, independientemente del mecanismo utilizado para realizar la remoción de la placenta (v.g. manual o espontáneo).

Intervención: La intervención consistió en el cambio de guantes antes o después de la remoción de la placenta. Cuando el cambio se  realizó luego de la remoción de la placenta, ocurrio previo al cierre del peritoneo o de la fascia. Para el lavado quirúrgico se utilizó solución de iodopovidona al 1%,  clorhexidina o alcohol yodóforo isopropílico; se implementó el uso de  antibiótico profiláctico (predominantemente cefalosporina de primera generación).

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados fueron la proporción de pacientes que experimentaron infección del sitio operatorio (definido como infección post quirúrgica que involucran la piel, tejido subcutáneo, fascia o músculo), la incidencia de endometritis clínica (definida como presencia de fiebre acompañada de hipersensibilidad uterina) y la frecuencia de morbilidad febril (fiebre materna sin foco aparente).

Resultados: Se incluyeron siete estudios para un total de 1.948 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 1996 y 2018, sin que los autores de la revisión mencionen con precisión sus fuentes de financiación. Los ensayos clínicos se caracterizaron por reclutar gestantes en quienes se realizó cesárea (emergencia o electiva), independientemente de la presencia o no de ruptura de membranas y del método implementado para realizar la remoción de la placenta.   Se excluyeron participantes con diagnóstico de corioamnionitis, patología infecciosa (v.g. urinaria o de tracto respiratorio) o con indicación de antibiótico post parto. También se excluyeron mujeres con embarazo múltiple, diabetes pre o gestacional, obesidad mórbida, inmuno supresión o que requirieron histerectomía de emergencia.

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al grupo control, el cambio de guantes durante la cesárea quizás reduce la incidencia de infección del sitio operatorio (Riesgo Relativo (RR) 0.41, Intervalo de Confianza (IC) 95% de 0.26 a 0.65), sin que el análisis de subgrupos sugiera que el efecto de la intervención se modifique, en función del instante en que se realiza el cambio de guantes (antes de la remoción de la placenta RR 0.62 IC 95% de 0.15 a 2.49 versus después de la remoción de la placenta RR 0.39 IC 95% de 0.24 a 0.63; p=0.54 para el análisis de subgrupos).  El cambio de guantes durante la cesárea quizás no reduce la frecuencia de endometritis (RR 0.96 IC 95% de 0.78 a 1.20) o de morbilidad febril en el puerperio (RR 0.73 IC 95% de 0.30 a 1.81).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda extensa de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado, se proporcionaron las características de los estudios incluidos y se declararon los conflictos de interés por parte de los autores de la revisión³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Los estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios enmascaramiento de los participantes y del personal^4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de heterogeniedad sustancial y de imprecisión para algunos resultados^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente al grupo control, el cambio de guantes durante la cesárea, quizás reduce la incidencia de infección del sitio operatorio, pero no la frecuencia de endometritis o de morbilidad febril en el puerperio.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Narice BF, Almeida JR, Farrell T, Madhuvrata P. Impact of changing gloves during cesarean section on postoperative infective complications: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021 Apr 19. doi: 10.1111/aogs.14161.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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