Dosis única de antibiótico para el tratamiento de gestantes con infección urinaria no complicada

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Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la administración de dosis única de antibiótico para el tratamiento de las gestantes con infección urinaria no complicada (v.g. bacteriuria asintomática o cistitis).

Diseño: Revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron ensayos clínicos controlados en paralelo, la búsqueda se actualizó el 30 agosto de 2021 y se realizó en bases de datos electrónicas (MEDLINE, Embase y LILACS), sin que la pesquisa se hubiese extendido a expertos en la materia, búsqueda en bola de nieve o fuentes de literatura gris. La selección de los estudios, la extracción de los datos y el análisis del riesgo de sesgo, se realizó de forma independiente por dos autores; las discrepancias se resolvieron mediante consenso y se evaluó el riesgo de sesgo utilizando los dominios del instrumento RoB sugerido por el grupo Cochrane.

Escenario clínico: La revisión recuperó nueve estudios conducidos en países de altos y medianos ingresos (Austria, Estados Unidos, Eslovaquia, España, Italia, Nueva Zelanda, Reino Unido y Turquía).

Participantes: Se reclutaron mujeres en estado de gestación con diagnóstico de bacteriuria asintomática o con infección urinaria baja, verificada por la presencia de síntomas acompañada o no de  confirmación microbiológica.

Intervención: La intervención fue heterogenea entre los estudios, no obstante, en términos generales, esta consistió en la administración vía oral de dos tabletas de trimetoprim sulfametoxazol 160/800mg, amoxacilina 3gr vía oral o de fosfomicina trometamol 3gr vía oral. Por su parte el grupo control recibió trimetoprim sulfametoxazol 160/800mg cada 12 horas por 5 días, ampicilina 500mg cada 6 horas por siete días, amoxacilina 750mg cada 8 horas por siete días acetil cefuroxime 500mg al día por 5 días o amoxacilina/clavulanato 500mg cada 8 horas por 7 días.

Desenlace Crítico Evaluado²: Los desenlaces de interés fueron la frecuencia de cura microbiológica (definida como la presencia de <10³/mL unidades formadoras de colonias por urocultivo), la incidencia de pielonefritis, la proporción de pacientes que experimentan recurrencia y la frecuencia de parto pretérmino.

Resultados: La revisión recuperó nueve estudios para un total de 1063 participantes. Los experimentos fueron conducidos entre 1983 y 2011, sin que la revisión mencione con claridad las fuentes de financiamiento para los estudios incluidos. Los experimentos reclutaron preponderantemente mujeres jóvenes (rango de edad promedio 24 a 29 años), multíparas, quienes cursaban el segundo trimestre de gestación (rango edad gestacional 14 a 18 semanas), siendo los agentes identificados con mayor frecuencia Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Staphylococcus spp, Streptococcus agalactiae y Proteus mirabilis. Se excluyeron participantes con signos y síntomas sugestivos de infección urinaria alta (v.g. dolor lumbar, fiebre), al igual que pacientes con evidencia de anomalía del tracto urinario, urolitiasis, o con antecedentes de cirugía urológica previa.

Basados en los resultados de esta revisión se puede concluir que, cuando se compara frente al tratamiento habitual, la administración de dosis única en gestantes con infección urinaria no complicada (v.g. bacteriuria asintomática o cistitis), quizás se asocia con una incidencia similar de cura microbiológica (Razón de Oportunidades (OR) 1.02, Intervalo de Confianza (IC) 95% de 0.73 a 1.44). En cuanto a la frecuencia de recurrencia, el desarrollo de pielonefritis y la incidencia de parto pretérmino, los autores de la revisión realizaron síntesis narrativa de la información. Al respecto, dos estudios no documentaron diferencias estadísticamente significativas en términos de la proporción de pacientes que experimentaron un episodio de recurrencia (17 participantes en el grupo de dosis única frente a 15 en el grupo control). En relación a la incidencia de parto prematuro y el desarrollo de pielonefritis, solo uno experimentó reportó estos desenlaces, sin que documentara aparentes diferencias entre los grupos de tratamiento (datos puntuales no proporcionados por los autores de la revisión).

Calidad de la Evidencia: La revisión sistemática posee algunas fortalezas metodológicas. Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura, la selección, extracción de datos y evaluación de riesgo de sesgo se realizó por duplicado y se proporcionaron las características de los estudios incluidos³. No obstante, la evidencia posee algunas limitaciones que afectan nuestra confianza en el efecto^4,5. Los estudios presentan alto riesgo de sesgo para los dominios generación de la secuencia aleatoria, ocultamiento de la asignación, enmascaramiento de los participantes, del personal y evaluador de desenlaces^4-,6. Por otra parte, también preocupa seriamente la presencia de imprecisión para los resultados observados y la baja frecuencia de eventos para los desenlaces de interés^5,6. Por todo ello y con base a lo expuesto, podemos afirmar que nos encontramos ante evidencia de baja calidad acorde a la metodología GRADE⁵.

Conclusiones: Evidencia de baja calidad sugiere que, cuando se compara frente a tratamiento habitual, la administración de dosis única en gestantes con bacteriuria asintomática o cistitis, quizás se asocia con una incidencia similar de cura microbiológica. La evidencia aún es escasa, para evaluar el efecto de la intervención sobre la frecuencia de recurrencia, el desarrollo de pielonefritis y la incidencia de parto prematuro.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Schulz GS, Schütz F, Spielmann FVJ, da Ros LU, de Almeida JS, Ramos JGL. Single-dose antibiotic therapy for urinary infections during pregnancy: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Int J Gynaecol Obstet. 2022 Jan 7. doi: 10.1002/ijgo.14087. Epub ahead of print.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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