¿Cuál Es La Seguridad Y La Efectividad De La Maduración Cervical Con Misoprostol Previo A Una Histeroscopia Oficinal, En Nulíparas Y En Post-Menopáusicas?
Tasma ML, Louwerse MD, Hehenkamp WJ, Geomini PM, Bongers MY, Veersema S, et al. Misoprostol for cervical priming prior to hysteroscopy in postmenopausal and premenopausal nulliparous women; a multicentre randomised placebo controlled trial. BJOG. 2017 Jan 21. doi:10.1111/1471-0528.14567.
Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de la maduración cervical con misoprostol, como paso previo a una histeroscopia oficinal, en nulíparas y en mujeres post-menopáusicas.
Diseño: Ensayo clínico aleatorizado. Se generó la secuencia aleatoria por computador, se implementó ocultamiento de la asignación mediante el uso cajas selladas numeradas y se enmascaró a quien proporcionó y recibió la intervención. El estudio fue patrocinado con fondos para la investigación del Hospital St. Antonius del Reino de Holanda y contó con el aval del comité de ética de las instituciones participantes.
Escenario clínico: Multicéntrico; participaron tres instituciones localizadas en el Reino de Holanda: Hospital St. Antonius en Nieuwegein/Utrecht, Centro Médico Màxima en Veldhoven/Eindhoven y el Centro Médico Universitario VU en la ciudad de Amsterdam.
Participantes: Todas las mujeres post-menopáusicas y nulíparas pre-menopáusicas con indicación de histeroscopia oficinal que asistieron a las instituciones participantes. Se excluyeron mujeres menores de 18 años, que no hablaran alemán fluido, con alergia conocida al misoprostol y con procedimiento quirúrgico previo o infección cervical activa.
Intervención: Misoprostol 400 g administrado durante las 24 y 12 horas previas al procedimiento. La histeroscopia operatoria o diagnóstica, se realizó por medio de vaginoscopia sin espéculo o tenáculo, con el uso de un histeroscopio estándar con puertos de entrada y de salida y con un diámetro total de 5.5 milímetros (mm). La marca del histeroscopio podía diferir. La cavidad uterina fue distendida con el uso de solución salina normal a una presión uniforme de 80 a 100 milímetros de Mercurio (mmHg); se realizó aspiración con un sistema de vacío de aproximadamente 0.15 bar y el procedimiento fue realizado por un ginecólogo experto en histeroscopia, que realiza este tipo de procedimiento al menos cada dos semanas. Se permitió el uso de Naproxeno 500 miligramos (mg) como cointervención en ambos grupos, acorde a criterio clínico, una hora antes del procedimiento.
Desenlaces Críticos Evaluados2: Dolor durante el procedimiento (evaluado mediante escala visual análoga de 0 a 100 milímetros), la dificultad durante el procedimiento (evaluado por parte del profesional de la salud mediante una escala de Likert de cinco puntos que va de “para nada difícil” a “muy difícil”), el tiempo operatorio y de ingreso a la cavidad uterina, la frecuencia de fallas durante la intervención (definida como la necesidad de anestesia o de requerir el uso de un histeroscopio de menor diámetro o de dilatación o de no poder ingresar a la cavidad uterina), la frecuencia de complicaciones durante el procedimiento (perforación del cérvix, sangrado, síncope o perforación uterina) y el número de eventos adversos derivados de la intervención (evaluados con la presencia de náuseas, vómito, diarrea o dolor abdominal).
Resultados: 157 pacientes fueron potencialmente candidatas, pero solo 149 de ellas cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. 74 mujeres fueron asignadas al brazo de misoprostol, en tanto que 75 participantes recibieron placebo. No se presentaron pérdidas al seguimiento. Ambos brazos del estudio estuvieron conformados predominantemente por mujeres post-menopáusicas y en menor medida nulíparas premenopáusicas (70 y 30% respectivamente), con índice de masa corporal promedio de 27 kg/m2 y con útero en anteversoflexión en la gran mayoría de los casos (más del 70%). Al menos el 14% de las pacientes post-menopáusicas recibían terapia de reemplazo hormonal al momento del estudio y la indicación más frecuente de la histerosocopia fue sangrado post-menopáusico (62%), seguido de hemorragia uterina anormal pre-menopáusica (11%).
Con base en este estudio se pudo establecer que, comparado frente al placebo, la administración de misoprostol previo a una histeroscopia oficinal redujo el dolor durante el procedimiento en nulíparas pre-menopáusicas (Media de 2.9 con Desviación Estándar (+DE) de 3.2 milímetros (mm) en la Escala Visual Análoga (EVA) para el grupo de misoprostol versus Media de 5.5 + 3.1 mm en EVA para el placebo; p 0.02) pero no en mujeres post-menopáusicas (Media de 3.7 + 2.9 mm en EVA para misoprostol versus Media de 2.8 + 2.4 mm en EVA para el placebo; p> 0.05), sin que esto se vea reflejado en un menor tiempo operatorio (Media de 6.8 + 8.2 minutos (min) para misoprostol versus Media de 7.5 + 6.6 min para el placebo; p> 0.05), en un menor lapso para ingresar a la cavidad uterina (Media de 1.6 + 2.5 min para misoprostol versus Media de 1.7 + 2.2 min para el placebo; p> 0.05), en una menor dificultad durante el procedimiento (Mediana de 3.0; Rango Intercuartílico (IQR) de 3.0 para el grupo misoprostol versus Mediana 2.0; IQR 2.0 para el placebo; p> 0.05) o de una menor frecuencia de complicaciones (Riesgo Relativo (RR) 4.05 Intervalo de Confianza (IC) 95% 0.46 a 35.42) o de procedimientos fallidos (RR 1.22 IC95% 0.56 a 2.64). Por otra parte, el uso de misoprostol incrementó la frecuencia de eventos adversos de origen gastrointestinal (RR 2.04 IC 95% 1.41 a 2.95).
Calidad de la Evidencia: El estudio posee fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido para generar y proteger la asignación aleatoria, lo que disminuye el riesgo de sesgo de selección. Por otra parte y en virtud de que se enmascaró a quien recibió y a quien proporcionó la intervención, es poco probable que exista el sesgo de desempeño o de detección. Finalmente y dada la baja frecuencia de pérdidas durante el seguimiento, el análisis por intensión a tratar y la firme adherencia a un protocolo previamente establecido (NTR4113), hacen que este estudio pueda ser considerado como bajo riesgo de sesgos para totalidad de los dominios evaluados3.
Otra de las fortalezas del estudio, es su aplicabilidad. La intervención se encuentra disponible en nuestro medio, la comparación es pertinente y los desenlaces son relevantes4. No obstante, el estudio también posee una limitación importante: la precisión de sus resultados. Pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la amplitud de los intervalos de confianza afecta seriamente nuestra confianza en el efecto3. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad, lo que en otras palabras significa que es probable que nuestro estimador del efecto se encuentre cercano al efecto real. No obstante, estudios posteriores podrían tener cierto impacto en nuestras conclusiones5.
Conclusiones:Evidencia de moderada calidad muestra que, cuando se compara frente al placebo, la maduración cervical con misoprostol previo a una histeroscopia oficinal se asocia con un menor dolor durante el procedimiento en mujeres nulíparas pre-menopáusicas, a expensas de una mayor frecuencia de eventos adversos derivados de la intervención.
Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Coordinador Editorial, Grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co Referencias 1. Tasma ML, Louwerse MD, Hehenkamp WJ, Geomini PM, Bongers MY, Veersema S, et al. Misoprostol for cervical priming prior to hysteroscopy in postmenopausal and premenopausal nulliparous women; a multicentre randomised placebo controlled trial. BJOG. 2017 Jan 21. doi:10.1111/1471-0528.14567. 2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010. 3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: www.cochrane-handbook.org. 4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926. 5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.