¿Cuál Es El Momento Óptimo Para Insertar Un Dispositivo Intrauterino De Levonorgestrel?. TIME trial.

van der Heijden PAHH, Geomini PMAJ, Herman MC, Veersema S, Bongers MY. Timing of insertion of levonorgestrel-releasing intrauterine system: a randomised controlled trial. BJOG 2017;124:299–305.

Un ensayo clínico controlado evaluó la seguridad y la efectividad de insertar el Dispositivo Intrauterino de Levonorgestrel (DIU-LNG) lejos del periodo menstrual, con fines anticonceptivos.

Objetivo: Evaluar la seguridad y la efectividad de insertar el Dispositivo Intrauterino de Levonorgestrel (DIU-LNG) lejos del periodo menstrual, con fines anticonceptivos.

Diseño: Ensayo clínico controlado aleatorizado. Se generó ocultamiento de la asignación mediante el uso de sobres opacos sellados numerados y se enmascaró a quien evaluó los desenlaces. El estudio fue auspiciado por el Centro médico Máxima en Veldhoven, Holanda  y contó con el aval del comité de ética de dicha institución.

Escenario clínico: Pacientes que asistieron al servicio del consulta externa de la institución participante durante le periodo a estudio.

Participantes: Mujeres mayores de 18 años, con deseo de planificar que optaron por el DIU-LNG. Se excluyeron pacientes con antecedente de inserción fallida, cavidad uterina anómala, relaciones sexuales recientes no protegidas o con patología de base que contraindicara el uso de este método. No todas las pacientes fueron objeto de examen ginecológico al momento de hacer parte del estudio.

Intervención: Al grupo asignado a inserción “lejos del periodo menstrual” se le realizó el procedimiento en ausencia de sangrado menstrual y siempre, posterior a los 7 primeros días del ciclo. Para el grupo control, la inserción se realizó durante la primera semana del periodo menstrual.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Dolor durante la inserción (evaluado inmediatamente posterior al procedimiento mediante escala visual análoga de 0 a 100 milímetros), facilidad del procedimiento (evaluado como “fácil” o “difícil” por parte del profesional de la salud), satisfacción de la paciente con el dispositivo, aceptabilidad del patrón de sangrado (puntuado mediante escala de Likert y evaluado a los tres meses luego de recibir la intervención) y finalmente, frecuencia de expulsión y de embarazos no deseados al tercer mes de seguimiento.

Resultados: 120 mujeres fueron potenciales candidatas a participar, pero solo 112 cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. 57 fueron asignadas al brazo “lejos del periodo menstrual” en tanto que 55 al grupo control “con sangrado menstrual”. Solo se presentaron dos pérdidas del seguimiento en cada uno de brazos. Los grupos fueron homogéneos con respecto a sus características basales e incluyeron mujeres nulíparas y multíparas.

A partir de este ensayo clínico controlado se pudo establecer que la inserción del DIU-LNG durante el periodo menstrual no redujo la intensidad del dolor durante el procedimiento (Diferencia de Medias (DM) 8.0, Intervalo de Confianza (IC) 95% -2.26 a 18.26 en milímetros (mm) de la Escala Visual Análoga (EVA) para nulíparas y DM -13 IC 95% -27.24 a 1.24 en mm para multíparas) ni la dificultad de su inserción (Riesgo Relativo (RR) 0.96 IC 95% 0.82 a 1.12 para nulíparas y RR 0.90 IC 95% 0.79 a 1.01 para multíparas) al tiempo que tampoco incrementó la satisfacción de la pacientes con el cuidado recibido (RR 0.82 IC 95% 0.48 a 1.40 para nulíparas y RR de 1.0 IC 95% 0.35 a 2.90 para multíparas) ni la aceptación del patrón de sangrado (RR 1.05 IC 95% 0.61 a 1.86 para nulíparas y RR de 2.0 IC 95% 0.72 a 5.54 para multíparas) a los tres meses de uso. Durante este mismo periodo de seguimiento, no se reportaron gestaciones no deseadas o casos de expulsión del dispositivo.

Calidad de la Evidencia: El estudio posee fortalezas metodológicas. En primera instancia, se implementó un método válido proteger la asignación aleatoria, lo que disminuye la probabilidad de sesgo de selección. Por otra parte, el enmascaramiento de quien evaluó los resultados previene la presencia del sesgo de detección y finalmente, dada la baja frecuencia de pérdidas durante el seguimiento para los desenlaces evaluados a corto plazo, el análisis por intensión a tratar y la adherencia a un protocolo previamente establecido (NTR4258), hacen que este estudio pueda ser considerado como bajo riesgo de sesgos para estos dominios³.

Otra de las fortalezas del estudio, es su aplicabilidad. La población reclutada incluye tanto mujeres nulíparas y multíparas en edad reproductiva; la intervención se encuentra disponible en nuestro medio, la comparación es pertinente y los desenlaces evaluados son de mayor relevancia⁴.  No obstante, el estudio también posee algunas limitaciones que minan nuestra confianza en el efecto. En primera instancia, el método utilizado para generar la asignación aleatoria no se encuentra definido con claridad. Por otra parte, pese a que se realizó el cálculo del tamaño de muestra, la amplitud de los intervalos de confianza afecta seriamente nuestra confianza en las conclusiones³. Por todo ello y acorde a la metodología GRADE podríamos considerar que contamos con evidencia de baja calidad, lo que en otras palabras significa que tenemos poca confianza acerca con respecto al estimador del efecto y que por ende, es probable que nuestras conclusiones sean substancialmente diferentes al efecto real^4,5.

Conclusiones:

Evidencia de baja calidad muestra que comparado frente a la inserción durante el sangrado menstrual, la aplicación del DIU-LNG “lejos del periodo” no reduce la intensidad del dolor ni la dificultad durante el procedimiento, al tiempo que no incrementa la satisfacción de la paciente con el cuidado recibido ni su aceptación del patrón de sangrado.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Coordinador Editorial, Grupo Cochrane de Infecciones de Transmisión Sexual Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Universidad Nacional de Colombia Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co Referencias  

1. van der Heijden PAHH, Geomini PMAJ, Herman MC, Veersema S, Bongers MY. Timing of insertion of levonorgestrel-releasing intrauterine system: a randomised controlled trial. BJOG 2017;124:299–305.
2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.
3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008;336:924-926.
5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77.