Criterios bajos versus altos para establecer el diagnóstico de diabetes gestacional

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Crowther CA, Samuel D, McCowan LME, Edlin R, Tran T, McKinlay CJ. Lower versus Higher Glycemic Criteria for Diagnosis of Gestational Diabetes. New England Journal of Medicine. 2022;387(7):587-98.

Objetivo: Comparar la seguridad de utilizar criterios bajos frente a altos para establecer el diagnóstico de diabetes gestacional.

 Diseño: Ensayo clínico controlado con diseño paralelo. Se generó la secuencia aleatoria por computador y se implementó el uso de bloques balanceados estratificados de tamaño variable por parte de un investigador no involucrado en el reclutamiento de las participantes y se enmascaró a los participantes, el personal y al evaluador de los desenlaces. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética de salud y discapacidad de Northern (registro ACTR N12615000290594) y recibió fondos del Health Research Council of New Zealand, y subvenciones del Countries Manukau Health Tupu Fund, el Liggins Institute Philanthropic Fund y la New Zealand Society for the Study of Diabetes.

Escenario clínico: Las participantes fueron reclutadas en dos área geográficas adjuntas (v.g. condado de Manukau y distrito de Auckland) que cuentan con unidades de atención materna de baja a alta complejidad en Nueva Zelanda. El periodo de reclutamiento se extendió de abril de 2015 hasta el mes de agosto de 2020.

Participantes: Se incluyeron mujeres gestantes con feto único  a quienes se les realizó una prueba oral de tolerancia a la glucosa (OGTT) de 75 gramos para establecer el diagnóstico de diabetes gestacional entre la semanas 24 a 32 de gestación. Se excluyeron pacientes con diagnóstico conocido de diabetes mellitus o antecedentes de diabetes gestacional.

Intervención: Las mujeres elegibles fueron asignadas al azar en una proporción 1:1 para ser diagnosticadas implementando criterios de glicemia bajos o altos. Para este estudio, se consideró como criterio de glicemia bajo, el uso de los siguientes puntos de corte: glucosa en plasma en ayuno ≥92 mg por decilitro o un nivel de 1 hora ≥180 mg por decilitro o un nivel a las 2 horas ≥153 mg por decilitro. Por su parte, se consideró como criterios alto, el uso de valores de glucosa ≥99 mg por decilitro en ayuno o un nivel a las 2 horas ≥ 162 mg por decilitro. Las mujeres en las que se documentó un resultado positivo en la OGTT acorde a los criterios que fueron asignadas, se les informó que no tenían la afección y recibieron cuidado de rutina. Por su parte, las pacientes con un resultado compatible para diabetes gestacional, se les informó que tenían la afección y recibieron terapia nutricional, monitoreo de glucosa en sangre y tratamiento farmacológico acorde a necesidad.

Desenlaces Críticos Evaluados²: Los desenlaces críticos evaluados en el feto, fueron la frecuencia de grande para la edad gestacional (definido como pero al nacer mayor al percentil 90 acorde a Fenton-WHO), el peso al nacer en kilogramos, la incidencia de pequeño para la edad gestacional (v.g. peso al nacer menor al percentil 10 para la edad gestacional), la proporción de macrosomía fetal (definido como peso al nacer mayor a 4.000gramos) y la incidencia de resultado perinatal adverso definido como muerte perinatal o trauma al nacer o distocia de hombros. Por su parte, en la madre, los desenlaces analizados fueron la proporción de gestantes con diagnóstico de pre-eclampsia, parto por cesárea y la incidencia de hemorragia post parto (sangrado estimado ≥500 mililitros).

Resultados: Durante el período a estudio, 5662 participantes fueron potenciales candidatas, pero tan solo 4061 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De esta forma, 2022 fueron aleatorizadas al brazo de criterios bajos y 2039 al grupo de criterios altos; 3 participantes (0.1%) en el grupo bajo y 8 (0.3%) en el brazo de criterios altos fueron pérdidas al seguimiento.

La edad promedio de las gestantes fue de 31 años y en su mayoría, se trató de multíparas (52%), con sobrepeso (índice de masa corporal promedio de 26.5 kg/m²); el 40% de las participantes fueron de raza blanca y tan solo el 3.8% tenían antecedente de hipertensión arterial. La incidencia de diabetes gestacional fue del 15.3% en el grupo de niveles bajo y del orden del 6.0% en el grupo de criterios altos. A partir de este estudio se pudo establecer que, cuando se compara frente al uso de criterios altos, la implementación de valores más bajos probablemente no se asocia con una mayor o menor frecuencia de fetos grandes para la edad gestacional (Razón de Riesgos [RR] 0.98; intervalo de confianza [IC] del 95% 0.80 a 1.19). Tampoco se encontraron diferencias entre los grupos, en términos de la incidencia de pequeño para la edad gestacional (RR 1.08; IC del 95% 0.87 a 1.33), macrosomía fetal (RR 0.95; IC del 95% 0.81 a 1.12), resultado perinatal adverso (RR 1.11; IC del 95% 0.75 a 1.65) o en el peso al nacer (Diferencia de Medias -13.43 gramos; IC del 95% -47.18 a 19.64). En lo que respecta a los desenlaces maternos, los grupos exhibieron una frecuencia similar de complicaciones maternas serias (RR 1.10; IC del 95% 0.81 a 1.49), pre-eclampsia (RR 0.97; IC del 95% 0.71 a 1.33), parto por cesárea (RR 0.93; IC del 95% 0.86 a 1.01) o hemorragia post parto (RR 0.95; IC del 95% 0.86 a 1.04). Las pacientes con criterios más bajos requirieron con mayor frecuencia el uso de intervenciones farmacológicas para lograr los umbrales terapéuticos deseados (10.9% versus 4.6%; valor de p< 0.05).

Calidad de la Evidencia³: El estudio posee varias fortalezas metodológicas. Se implementó un método válido para generar la asignación aleatoria, al tiempo que se realizó efectivamente el ocultamiento de la asignación y el enmascaramiento de los participantes, el personal y el evaluador de los desenlaces^4,5. Aspectos que hacen al estudio poco proclive al sesgo de selección, detección y desempeño. Por otra parte, el experimento presenta escasas pérdidas al seguimiento (balanceadas entre los grupos), se realizó análisis por intención a tratar y dado que, se adhiere a un protocolo de investigación previamente definido, hacen del estudio poco susceptible al sesgo de datos incompletos, reporte selectivo o de otras amenazas a la validez⁴. No obstante, la evidencia tiene dos falencias sustanciales^4,5: preocupa la precisión de los resultados, manifiesta en la amplitud de los intervalos de confianza para algunos desenlaces, lo que suponen la existencia de imprecisión^4,5. Es por ello, que  con base en lo expuesto y acorde a la metodología GRADE, podríamos considerar que contamos con evidencia de moderada calidad⁵.

Conclusiones:
Evidencia de moderada calidad, muestra que, cuando se compara frente al uso de criterios bajos, la implementación de valores menos estrictos para stablecer el diagnóstico de diabetes gestacional probablemente no se asocia con una mayor o menor frecuencia de resultados maternos o neonatales adversos. No obstante, el uso de menores umbrales, se asocia con una proporción de pacientes que requieren intervenciones farmacológicas para lograr el umbral metabólico deseado.

Carlos Fernando Grillo-Ardila MD, MSc
Editor Asociado, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Correspondencia: cfgrilloa@unal.edu.co

Referencias

1. Crowther CA, Samuel D, McCowan LME, Edlin R, Tran T, McKinlay CJ. Lower versus Higher Glycemic Criteria for Diagnosis of Gestational Diabetes. New England Journal of Medicine. 2022;387(7):587-98.

2. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogotá, Colombia 2010.

3. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Disponible en: cochrane-handbook.org.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. For the GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. 
 BMJ 2008; 336:924-926.

5. Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. GRADE Working Group. 
Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. 2009 May;64(5):669-77.

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